如何设定1型糖尿病血糖控制目标

陈阳 杨涛

南京医科大学第一附属医院

如何设定1型糖尿病血糖控制目标

陈阳 杨涛

南京医科大学第一附属医院

Type 1 Diabetes Through the Life Span: Glycem ic Contro l Goals

杨涛 主任医师，教授，博士生导师；曾在美国科罗拉多大学Barbara Davis 糖尿病中心做博士后研究，现任南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院内分泌科主任；国际自身免疫糖尿病学会(IDS)胰岛自身抗体工作组(IASP)委员，国际胰腺胰岛移植学会(IPITA)委员，中华医学会糖尿病学分会委员、1型糖尿病学组副组长，中华医学会内分泌学分会委员、糖尿病学组副组长，江苏省医学会内分泌学分会副主任委员，南京市医学会内分泌学分会主任委员；全国高等学校五年制本科《内科学》教材(第8版)编委，全国高等学校成人专升本《内科学》教材(第3版)主编，《中华内分泌代谢杂志》、《中华糖尿病杂志》、《中国糖尿病杂志》编委；主要研究方向为1型糖尿病免疫治疗和胰岛移植；主持国家“973”前期研究计划1项，国家自然科学基金4项等科研项目，已发表SCI文章43篇。

血糖控制欠佳的1型糖尿病患者出现并发症的风险将显著升高，因此控制血糖是糖尿病管理的根本。糖尿病管理及并发症研究(DCCT)对初诊1型糖尿病患者进行了一项前瞻性随机对照研究，研究证实强化治疗组的患者糖化血红蛋白(HbA1C)＜7%，其微血管并发症的发病率较对照组的患者(HbA1C约为9%)要低[1]。糖尿病干预及并发症流行病学研究(EDIC)对DCCT受试患者进行随访发现，强化治疗组患者即使在DCCT研究后放宽其血糖控制标准，早期接受的强化治疗仍可降低其未来发生心血管、微血管并发症的风险[2,3]。

2014年ADA1型糖尿病终生管理立场声明强调，在1型糖尿病的治疗管理中，需对血糖及糖化血红蛋白的控制标准进行个体化的制定，以保证在控制代谢指标的同时，降低严重高血糖或低血糖事件的发生风险(表1)。根据不同的病程、预期寿命、合并症情况、合并心血管疾病或微血管疾病的情况、无症状性低血糖的发生情况及一些患者的特殊情况(生活方式、心理状态及医疗条件)需制定不同的代谢指征控制标准。

一、青少年血糖控制标准

结合了临床实际情况，并考虑到了青少年患者自我管理时面对的心理及行为习惯挑战，2014年ADA新制定的血糖控制标准为Hb A1c＜7.5%，该控制标准相较于成年患者(HbA1c＜7%)有轻微的上升。

既往儿童的血糖及糖化血红蛋白标准是按年龄段划分的(＜6岁儿童，HbA1c＜8.5%；6～12岁儿童，HbA1c＜8%；13～19岁青少年，HbA1c＜7.5%)，但依据目前的研究结果，应该制定新的指南，即在避免反复发生的严重低血糖事件的同时，应尽可能严格地控制血糖。

既往制定的目标值主要是基于两个方面的考虑：（1）以往治疗方法不够先进，缺乏胰岛素类似物、简易的血糖测量仪、智能胰岛素泵、动态血糖监测仪器等设备，不能避免反复发生的严重低血糖事件对认知功能的影响[4]；（2）有文章质疑，在青春期前严格控制血糖及糖化血红蛋白对降低糖尿病远期并发症的发生风险是否有效[5,6]。综上考虑，为了避免低血糖事件对认知功能的损害，既往的指南提高了儿童的血糖控制的标准值。

目前，1型糖尿病的治疗有了现代的治疗理念及设备，能够模拟生理状态下胰岛素分泌情况，消除了严格控制血糖所致低血糖及认知功能障碍的忧虑[7,8]。现有的研究结果尚无法证实儿童时期发生低血糖会影响认知功能，但这仍须进一步证实。许多科学家及临床医师坚信：在青春期前控制血糖及糖化血红蛋白可以降低大血管及微血管并发症的发病风险。越来越多的研究表明：婴幼儿时期血糖过高或血糖波动过大会对认知能力及中枢神经系统产生急性不良影响[9,10]。因此，ADA决定采用新的标准：对全年龄组的儿童和青少年1型糖尿病患者统一采用HbA1c＜7.5%的标准，这一做法与国际儿童青少年糖尿病学会(ISPAD)、儿童内分泌学会(PES)和国际糖尿病联盟(IDF)一致。

表1 —非孕期糖尿病患者的糖化血红蛋白推荐标准*

临床医师在处理实际病例时应注意使用胰岛素类似物强化胰岛素治疗，严格血糖控制标准。但仍应该强调，血糖及糖化血红蛋白标准需因人而异，以期在达到血糖控制目标的同时避免发生低血糖、高血糖事件，并维持正常的生长发育。

二、成人血糖控制标准

成人1型糖尿病患者年龄分布广、大多病程较长，但其身体状态(如并发症、合并症、躯体及认知障碍等方面)却不尽相同，医务工作者在为其制定治疗计划时需要考虑到每个人的具体情况。如对已进展到终末期或预期寿命不理想的患者进行严格的血糖控制，可能并不能让其受益，对其进行干预的风险也会增加，在对其放宽血糖控制标准的同时，应该避免严重的高血糖及DKA[11]。而对预期寿命长、并发症相对较少的老年患者，其血糖控制标准应该与中年或青年1型糖尿病患者相同。因此，指南推荐：

（1）HbA1c≤7%可以降低微血管并发症发病风险，而在发病早期严格控制血糖，可以减少未来发生大血管并发症的风险。因此，对于大多数1型糖尿病成人患者而言，HbA1c应控制在7%以下。

（2）对于病程短、预期寿命长、未曾发生无症状低血糖事件、未合并心血管疾病的成年患者，可适当降低糖化血红蛋白的控制标准(HbA1c＜6.5%)，但要同时保证不会明显增加低血糖的发生频率及发作程度或是其他不良事件的发生频率。

（3）对于那些曾经出现严重低血糖事件、无症状低血糖、预期寿命短、合并大血管/微血管并发症终末期、合并多种疾病的患者可适当放宽糖化血红蛋白的控制标准(HbA1c＜8.5%)。

值得注意的是，任何年龄段的1型患者控制血糖时，不仅应关注糖化血红蛋白，还需参考自我血糖监测记录的数据(可以的话应包含连续血糖监测的数据)，以便及时调整治疗方案。

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10.3969/j.issn.1672-7851.2015.01.007