血液回输在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用

刘 宇，吴海波，孙 昊，王 强，徐 殊，王辉山

·临床研究·

血液回输在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用

刘 宇，吴海波，孙 昊，王 强，徐 殊，王辉山

目的探讨自体血回输技术在非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）中的应用效果。方法回顾性分析2014年1月至2014年7月间150例行OPCAB患者，根据是否使用自体血回输分为2组。比较两组术前、术中、术后Hct的变化情况。结果两组患者术前、术中和术后一般情况差异均无统计学意义；试验组与对照组相比，术后第3天前Hct显著升高。结论自体血回输技术可以有效提高患者术后的Hct，同时不影响患者肝、肾功能和术后恢复情况，并且不增加患者的经济负担。

自体血回输；冠心病；非体外循环冠状动脉旁路移植术

随着临床用血量的增加以及血源紧张的矛盾日益严重，减少临床用血量和输血风险成为心脏手术围术期处理方面的研究热点。血液回收技术因其能有效减少术后异体输血量，在心脏手术中得到广泛应用。此外，关于冠状动脉旁路移植手术（coronary artery bypass grafting，CABG）的荟萃分析认为［1］，非体外循环冠状动脉旁路移植术（off－pump CABG，OPCAB）相对于传统体外循环CABG手术可以显著降低输血风险。两种技术相结合对于进一步节约用血、减少围术期异体输血应该可以发挥更大的作用。回顾性分析沈阳军区总医院心血管外科2014年1月至2014年7月行OPCAB手术的患者150例，对其血液回收和异体输血的临床资料进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 回顾性分析2014年1月至2014年7月期间沈阳军区总医院心血管外科单一手术医师连续150例成人择期行OPCAB的患者，男113例，女37例，年龄（61．08±9．47）岁，体重（71．23 ±11．61）kg，根据患者术中是否采用自体血回收分为试验组（回收组）和对照组。排除标准为术前有肝、肾功能障碍，术前使用主动脉内球囊反搏，有过敏史以及需在体外循环下行CABG等。

1．2 麻醉方法 两组患者术中采用相同的麻醉方法。术前30 min肌肉注射吗啡10 mg，东莨菪碱0．3 mg。入手术室后监测心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）和右桡动脉血压。麻醉诱导后经右颈内静脉置入3腔中心静脉导管，采用以舒芬太尼为主的全静脉麻醉：麻醉诱导舒芬太尼10 μg／kg、咪达唑仑0．1 mg／kg、哌库溴铵0．1 mg／kg；麻醉维持：丙泊酚5～10 mg／（kg·h）、舒芬太尼8～15 μg／（kg· h）、咪达唑仑3～5 mg／（kg·h）、哌库溴铵间断静脉注射维持肌松。

1．3 血液回收 采用Dideco自体血液回收机，225 ml洗涤罐。术前按照操作规程组装血液回收机装置和生理盐水冲洗装置。术中按照每100 ml回收血滴注10～20 ml肝素盐水（5：1）调节肝素盐水流速，待储血罐内回收血液＞800 ml或闭合胸骨前开始洗涤并将清洗后的红细胞注入储血袋备用。

1．4 数据采集 采集术中回收自体血量，患者术前、术后第1天、第3天、第6天、出院前的红细胞比容（Hct）、肝、肾功情况，术后异体输血量、术后机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间等。

1．5 统计学方法 所有数据均采用SPSS 17．0统计分析软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（s）表示，采用t检验；计数资料采用X2检验。P＜0．05为有显著性差异。

2 结 果

2．1 全组无死亡，两组患者术前、术中和术后一般情况差异均无统计学意义（P＞0．05）；术后肝、肾功能检查未见显著差异。见表1、2。

2．2 试验组患者输入回收自体血（217±175）ml。试验组从手术结束开始，一直监测到术后第3天的Hct显著高于对照组，而后从术后第6天开始两组无显著差异。见表3。

3 讨 论

减少异体输血不仅可以降低因血源问题引起的血液传播疾病的发生率、可以减少因输入异体血对于自身免疫机制的抑制，也可以节省大量的医疗资源。自体血回输技术能有效减少术后异体输血，因此已成功应用于心血管、创伤大出血、器官移植等手术中，取得了较好的临床效果。

表1 两组患者术前、术后一般情况比较表（s）

表1 两组患者术前、术后一般情况比较表（s）

项目 试验组（n＝68） 对照组（n＝82） P值 t／X2年龄（yr） 62．01±9．15 60．30±9．72 0．273 1．101男／女（n） 49／19 64／18 0．449 0．718体重（kg） 71．39±12．83 71．10±10．58 0．885 0．145高血压（n） 32 51 0．071 3．446既往心肌梗死病史（n） 27 36 0．622 0．269术前射血分数（%） 48．1±4．2 46．7±5．1 0．374 0．892手术时间（min） 208±45 196±52 0．137 1．495桥血管数量（n） 2．90±0．67 2．75±0．70 0．206 1．271呼吸机使用时间（h） 10．41±8．41 8．49±5．81 0．111 1．605 ICU停留时间（d） 1．731±2．07 1．494±1．14 0．379 0．883累计引流量（ml） 489．90±622．72 541．29±269．93 0．558 0．588住院时间（d） 21．93±10．28 21．22±7．19 0．626 0．488住院费用（万元） 11，72±9．85 10．94±10．21 0．641 0．468术后死亡（n） 0 0

表2 两组各时间点血肌酐、丙氨酸氨基转移酶（ALT）变化情况s）

表2 两组各时间点血肌酐、丙氨酸氨基转移酶（ALT）变化情况s）

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表3 两组各时间点Hct变化情况（s）

表3 两组各时间点Hct变化情况（s）

项目 组别 术前 术中术后1 d 3 d 6 d出院Hct 试验组（n＝68） 0．391±0．04 0．369±0．05 0．358±0．05 0．345±0．18 0．349±0．05 0．363±0．04对照组（n＝82） 0．432±0．171 0．341±0．05 0．325±0．05 0．317±0．06 0．333±0．05 0．351±0．05 P值 0．382 0．001 0．000 0．002 0．184 0．601 t／X2－0．877 3．417 4．163 3．235 1．345 0．536

既往的研究认为自体血回输技术在心脏外科手术中应用可以显著减少库血的应用［2，3］，由于以往一些观点认为大量回输自体血可能引起红细胞功能异常及凝血功能障碍，甚至影响内环境稳定，因而一部分临床医生并不热衷于应用此技术［4］。但近期的一些研究证实洗涤自体血回输对患者的红细胞功能、凝血功能和内环境稳定没有明显的影响［5］，国外的一些研究也得到了类似的结论［6］。

本研究旨在通过对比过去150例应用与未应用自体血回收的OPCAB术后患者，探讨自体血回收技术对于节约用血、减少异体输血是否有显著作用，同时观察回输自体血后是否会影响机体各脏器的功能。研究结果表明：本组病例中，试验组与对照组相比术后异体输血量无显著差异，但是，患者从回输自体血后开始直到术后第3天，血Hct显著高于对照组，术后肝、肾功能无显著差异。此外，虽然应用自体血回输技术会使用额外的耗材，然而笔者的结果发现试验组费用略高于对照组，但两组无显著差异。异体输血量无显著差异的原因可能是由于本组病例术前的Hct偏高［（0．391±0．04）和（0．432±0．17）］，并且体重较重［（71．39±12．83）kg和（71．10±10．58）kg］，即使术后不回输自体血Hct仍能维持在较高水平［（0．369±0．05）和（0．341±0．05）］，使得术后胸管引流液的部分失血对于患者Hct的影响有限。该结果提示：可能对于部分患者自体血回输有益但是并不一定必须，这与国外的一些学者的研究相似［7］，他们认为自体血回输技术对于术前低血红蛋白和女性患者可能才是必须的。这尚需要更大规模的临床试验才能得出准确的结论。

此外，心外吸引由于被吸引的血液混合空气进入管道形成湍流，受到很高的剪切力，这部分红细胞最容易受到破坏，机械溶血明显。研究表明自体血回输可以有效清除组织碎片、脂肪颗粒、游离血红蛋白等［8］，但他本身也是存在负压、气血界面和血液湍流，加之血液在离心洗涤前也存在一定的破坏，因此，自体血回收机虽然可以清除大部分损伤的红细胞，但仍可能存在部分临界损伤的细胞被回输体内，这部分细胞可能极易破坏而被肝脏清除。本组病例中有5例患者术后第二天出现间接胆红素增高现象，通过分析考虑可能和上述原因有关，通过降低吸引负压该问题可以解决。由于病例数量有限尚无法进行系统研究。

本研究存在一些局限性。首先，本研究是回顾性研究，其中不可避免部分数据缺失，特别是术后随访资料，由于复查时间不一，部分数据缺失严重，导致统计结果标准差较大。其次，本研究样本量有限，可能存在选择偏倚，需要未来通过大样本量的研究进行验证和进一步讨论。

综上所述，自体血回输技术可以有效提高患者术后的Hct，同时不影响患者肝、肾功能和术后恢复情况，并且不增加患者的经济负担。

［1］ Kuss O，von Salviati B，Borgermann J．Off－pump versus on－pump coronary artery bypass grafting：a systematic review and meta－analysis of propensity score analyses［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2010，140（4）：829－835．

［2］ 万彩红，董培青，杨璟，等．回输洗涤自体血对机体凝血参数的影响［J］．北京生物医学工程，2003，22（3）：212－214．

［3］ 王强，陈敏，陈绍洋，等．非体外循环下冠状动脉旁路移植术对输血和凝血功能的影响［J］．陕西医学杂志，2005，34（6）：652－655．

［4］ 曹学照，方波，马虹．术中洗涤式自体血回输对患者凝血功能影响的临床观察［J］．中国输血杂志，2008，21（11）：860－861．

［5］ 张莉，吴智勇，任伟．自体血回输技术在不停跳冠脉搭桥手术中的应用［J］．临床外科杂志，2012，20（7）：513－515．

［6］ Murphy GJ，Rogers CS，Lansdowne WB，et al．Safety，efficacy，and cost of intraoperative cell salvage and autotransfusion after offpump coronary artery bypass surgery：a randomized trial［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130（1）：20－28．

［7］ Tan NL，Corbineau H，Phu BD，et al．Is a cell saver necessary in off－pump coronary artery bypass surgery［J］？Asian Cardiovasc Thorac Ann，2012，20（5）：539－543．

［8］ 常昕，李欣，刘燕，等．冠状动脉旁路移植术中出血回收方式对血液保护的影响［J］．中国体外循环杂志，2010，08（4）：204－207．

Application of cell saver in patients undergoing off－pump coronary artery bypass

Liu Yu，Wu Hai－bo，Sun Hao，Wang Qiang，Xu Shu，Wang Hui－shan
Department of Cardiovascular Surgery，the general hospital of Shenyang military command，Liaoning Shenyang 110016，China

Wu Hai－bo，Email：hbwu9＠hotmail．com

ObjectiveTo determine the effect of cell saver in patients undergoing off－pump coronary artery bypass（OPCAB）．MethodsClinical data were retrospectively collected and analyzed from patients who underwent OPCAB in our hospital between January 2014 and July 2014．The hematocrit（Hct）in trial group was compared with control group at pre－operative post－operative 0 d，1 d，3 d，6 d，and before discharge．Results1．There was no significant difference in patients＇general conditions between two groups（P＞0．05）．2．Compared with control group，Hctwas significantly at 3 d post－operatively（P＜0．05）．ConclusionCell saver can increase post－operative Hct effectively and has no negative effect on hepatic and renal function．Furthermore，cell saver does not increase patients＇the economic burden．

Cell saver；Coronary heart disease；Off－pump coronary artery bypass

2015-01-05）

2015-02-04）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．01．04

辽宁省科技攻关计划（2012225005）

110016沈阳，沈阳军区总医院心血管外科

吴海波：Email：hbwu9＠hotmail．com