新旧两版风险预测模型对单纯二尖瓣置换术后死亡风险预测的比较

陈 磊，高长青，肖苍松，姜胜利

·临床研究·

新旧两版风险预测模型对单纯二尖瓣置换术后死亡风险预测的比较

陈 磊，高长青，肖苍松，姜胜利

目的评价LogisticEuroSCORE与EuroSCOREⅡ风险预测模型对本中心成人单纯二尖瓣置换术后在院死亡率预测的准确性。方法回顾性收集2009年1月至2013年12月497例患者在院接受单纯二尖瓣置换术的临床资料，包括同期行三尖瓣成形、左房减容、左心耳闭合术患者。其中男性186例，女性311例，平均（53．19±11．11）岁。按照第一版的Logistic EuroSCORE模型与新版的EuroSCOREⅡ模型给予评分获得患者的预测死亡率，与患者的实际在院死亡率比较。模型预测的符合程度应用Hosmer－Lemeshow拟和优度检验，而预测的鉴别效度则通过受试者工作特征曲线（ROC）下面积反映。结果497例患者在院死亡6例，全组实际在院死亡率为1．21%，logistic EuroSCORE及EuroSCOREⅡ预测的在院死亡率分别为2．99%和1．53%。其中EuroSCOREⅡ对全组患者在院死亡率预测符合程度较高，而logistic EuroSCORE明显高估了在院死亡率。logistic EuroSCORE的区分度及校准度差（P＝0．673，AUC＝0．621），EuroSCOREⅡ区分度及校准度均较好（P＝0．894，AUC＝0．793）。结论EuroSCOREⅡ对本中心单纯二尖瓣置换手术患者在院死亡风险预测的准确性较高。

二尖瓣置换术；在院死亡率；logistic EuroSCORE；EuroSCOREⅡ

对瓣膜疾病进行手术前危险因素的分析对于配置临床资源、优化治疗方案、评估手术相关危险因素以获取患者的知情同意具有重要指导价值。欧洲心脏手术风险预测模型（The European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）是基于1995年在欧洲8国128个心脏中心行心脏手术的10 000多名患者的手术数据建立的，包括 Additive EuroSCORE 和 Logistic EuroSCORE。 Logistic EuroSCORE产生于2003年，是Additive EuroSCORE的升级版本，对心脏手术患者的死亡风险预测有更高的准确性［1］，此风险预测模型在心脏外科领域得到了广泛认可。但随着外科临床技术的不断提升、围手术期管理的不断精细化以及外科医生整体水平的不断提高，患者的在院死亡率不断下降，部分临床研究发现Logistic EuroSCORE过高估计了心脏手术患者的死亡率［2－6］。Nashef［6］等人经过不断探索，于2012年对EuroSCORE进行完善升级，发布了第二版心脏风险预测模型EuroSCOREⅡ。本研究采用Logistic EuroSCORE与第二版的EuroSCOREⅡ两个风险预测模型对本院行单纯二尖瓣置换手术患者的在院死亡率进行对比研究，评价两个风险评估模型对手术风险及在院死亡率预测的准确性。

1 资料与方法

1．1 研究对象 为2009年1月至2013年12月在解放军总医院行单纯二尖瓣置换术的患者。根据第一版EuroSCORE模型及第二版EuroSCOREⅡ模型中提及的十八项相关的危险因素及其附注相关指标定义标准，回顾性收集497例入选患者的相关资料，其中主要包含的内容有：患者相关、心脏相关及手术相关危险因素3个方面，根据Logistic EuroSCORE与EuroSCOREⅡ风险预测模型所规定的评分方法对入选患者依次进行评分，并且根据评分结果计算预测死亡率，同时根据统计的资料计算实际在院死亡率。通过两者的对比分析对两个风险预测模型预测的准确性进行评价。

1．2 统计学处理 所有数据采用SPSS 22．0统计软件进行处理。连续变量资料采用均数±标准差（s）表示，符合正态分布的采用t检验进行统计分析，不符合的采用秩和检验；非连续变量采用频率百分比表示，通过卡方检验或Fisher＇s确切概率法检验，P＜0．05为差异有统计学意义。本研究主要通过预测在院死亡率与实际在院死亡率的对比分析对两个风险预测模型预测的准确性进行评价，主要包括两个方面的检测，一个是符合程度的检测，另一个是鉴别效度的检测。使用Hosmer－Lemeshow拟和优度检验评价两种模型的预测符合程度，P＞0．05认为模型预测符合程度较为满意；预测的鉴别效度，即对是否死亡发生的区分能力，分别描绘出两种预测模型与在院死亡率的受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，并计算ROC曲线下面积（area under the curve，AUC），一般认为AUC＜0．70提示模型区分能力较差，即无法准确预测患者术后死亡发生与否，AUC＞0．70为可用；AUC＞0．75为良好；AUC＞0．80为优［7］。

2 结 果

2．1 患者基本资料见表1，全组患者年龄分布较均匀：17～82（53．19±11．11）岁，其中女性居多，占全组62．6%。二次心脏手术占总数的11．9%，中、重度肺动脉高压所占比例较大（35%）。

表1 患者基本资料（n＝497，s）

表1 患者基本资料（n＝497，s）

注：eGFR：估测肾小球滤过滤。

变量 n，%年龄（yr） 53．19±11．11女性 311（62．6）需胰岛素治疗糖尿病 9（1．8）慢性阻塞性肺疾病 9（1．8）活动障碍 7（1．4）外周动脉疾病 5（1．0）既往心脏手术 59（11．9）活动性感染性心内膜炎 19（3．8）术前危重状态 13（2．6）不稳定性心绞痛 4（9．8）近期心肌梗死 0肺动脉高压轻度 100（20．1）中度 100（20．1）重度 74（14．9）肾功能损害50 ml／min＜eGFR＜85 ml／min 13（2．6）eGFR＜50 ml／min 1（0．2）需肾替代治疗 0左室射血分数31%～50% 52（10．5）21%～30% 1（0．2）手术状态紧急手术 0急诊手术 4（0．8）抢救性手术 0

2．2 模型预测的符合程度见表2。EuroSCOREⅡ模型预测死亡率较接近实际在院死亡率，对全组患者在院死亡预测的符合程度较高；而第一版的Logistic EuroSCORE模型预测死亡率则与实际在院死亡率相差较大，过高的估计了在院死亡率，对全组患者在院死亡预测的符合程度低。

2．3 模型的鉴别效度评价见表3。使用Hosmer－Lemeshow拟合优度检验评价模型的校准度，计算ROC曲线的AUC，以评价模型的区分度。Hosmer－Lemeshow拟和优度检验结果提示 Logistic EuroSCORE及第二版的EuroSCOREⅡ的预测死亡率校准度检验所得P均＞0．05，这提示两个风险预测模型对术后死亡都能做出较准确的预测。通过LogisticEuroSCORE模型所计算的ROC曲线的AUC为0．621，提示该风险预测模型对患者在院死亡的辨别能力弱；第二版EuroSCOREⅡ的ROC曲线下面积为0．793，提示该模型对患者在院死亡辨别能力好。

表2 Logistic EuroSCORE与EuroSCOREⅡ预测情况对比

表3 Logistic EuroSCORE与EuroSCOREⅡ的Hosmer－Lemeshow拟和优度和ROC的AUC比较

3 讨 论

近年来，各种心脏手术风险预测模型备受关注，通过术前对患者的风险进行评分，可以筛选出高危患者，对其术前、术中及术后可能发生的风险进行主动干预，可降低围术期死亡率，防止术后并发症。Logistic EuroSCORE在接受各个国家、各个心脏中心的不断验证后，被临床广泛应用于围术期风险预测，也被广大外科医师所接受。但是，随着科学技术的不断发展，心脏外科手术技术的不断提升，围术期管理的不断精细以及我国人口年龄比例的变化，围术期相关危险因素分布情况也已经改变，第一版的EuroSCORE风险预测模型已不再适用当前心脏外科手术风险的预测，如果继续使用此风险预测模型，可能会导致临床医生对于危重手术患者手术指征的把握、围术期风险的判断提供错误的指导，以至于损害到患者的利益［3］。Nashef等人为了进一步增加EuroSCORE风险预测模型对临床的适应性，提高风险预测的准确性，于2012年改进和升级了第一版的EuroSCORE模型，发布了第二版的EuroSCOREⅡ，已有研究表明能很好的适用于临床风险预测［6］。

本研究结果显示logistic EuroSCORE的ROC曲线的AUC为0．621，提示该风险预测模型对患者在院死亡的辨别能力弱，Logistic EuroSCORE对瓣膜病的预测价值有限，可能与EuroSCORE原始数据主要为冠状动脉旁路移植术患者有关（占65%）［5］，距今已近20年。另外，本科在外科技术、手术指征把握及围术期管理的质量控制十分严格，单纯二尖瓣置换手术患者的实际在院死亡率较低。这些都使得logistic EuroSCORE已不适合用于预测本科目前单纯二尖瓣置换手术的在院死亡率。本研究中第二版EuroSCOREⅡ模型所计算出的ROC曲线的AUC为0．793，校准度P＞0．05，其校准度及区分度均较好，说明该风险预测模型能较好的用于预测本中心单纯二尖瓣置换手术的在院死亡率，金磊等也做过类似研究，其研究结果与本研究所得结果一致［9］。他们收集了1 106例单瓣膜手术患者的临床资料，用logistic EuroSCORE与第二版EuroSCOREⅡ风险预测模型对死亡风险进行预测，结果发现EuroSCOREⅡ对单瓣膜病变死亡预测的准确性更高。分析其原因可能主要是因为第二版EuroSCOREⅡ模型是EuroSCORE模型的升级版，对每个风险因素更加细化、定义更加准确，并且增加了心功能及肺动脉高压的分级，这更能体现出瓣膜患者的特点。而且数据库的覆盖面较为宽广，收集了当时全世界154个医疗中心、共22 381名行心脏手术患者的临床数据，时效性较强，能真实的反应当前心脏手术技术水平及临床特点；而且该数据库收纳了两个中国心脏中心患者的资料，能更好的反映出中国患者的患病特点与风险因素，这也说明该风险预测模型的有效性［8］。

本研究的不足之处：样本量偏小，而且数据仅来源于单中心资料，仍需继续增加样本量，联合多中心进行研究，减少偏倚的影响，增加说服力。而且本研究仅对单纯二尖瓣置换手术的患者进行分析，并未纳入多瓣膜或其他联合心脏手术的患者，第二版EuroSCOREⅡ风险预测模型对这些患者的死亡预测能力尚需验证。但是，本研究在一定程度上反映出EuroSCOREⅡ风险预测模型对本中心单纯二尖瓣置换手术患者死亡风险预测准确性较好，对本中心单纯二尖瓣置换术风险预测提供了有利的参考依据。

4 结 论

EuroSCOREⅡ较Logistic EuroSCORE更适用于预测本中心单纯二尖瓣置换术的在院死亡风险。

参考文献：

［1］ Michel P，Roques F，Nashef SA，et al．Logistic or additive EuroSCORE for high－risk patients［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2003，23（5）：684－687．

［2］ Yap CH，Reid C，Yii M，et al．Validation of the EuroSCORE model in Australia［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2006，29（4）：441－446．

［3］ Parolari A，Pesce LL，Trezzi M，et al．Performance of EuroSCORE in CABG and off－pump coronary artery bypass grafting：single institution experience and meta－analysis［J］．Eur Heart J，2009，30（3）：297－304．

［4］ Zheng Z，LiY，Zhang S，et al．The Chinese coronary artery bypass grafting registry study：how well does the EuroSCORE predict operative risk for Chinese population［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2009，35（1）：54－58．

［5］ Shih HH，Kang PL，Pan JY，et al．Performance of European system for cardiac operative risk evaluation inVeterans General Hospital Kaohsiung cardiac surgery［J］．J chin Med Assoc，2011，74（3）：115－120．

［6］ Nashef SA，Roques F，Sharples LD，et al．EuroSCOREⅡ［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2012，41（4）：734－745．

［7］ Roques F，Michel P，Goldstone AR，et al．The logistic EuroSCORE［J］．Eur Heart J，2003，24（9）：881－882．

［8］ Nashef SA，Roques F，Michel P，et al．European system for cardiac operative risk evaluation（EuroSCORE）［J］．Eur J Cardiothorac Surg，1999，16（1）：9－13．

［9］ 金磊，王崇，李白翎，等．EuroSCOREⅡ模型对瓣膜手术患者在院死亡风险预测的评价［J］．第二军医大学学报，2013，34（5）：536－540．

Comparison of Logistic EuroSCORE and EuroSCOREⅡin patients undergoing mitral valve replacement surgery

Chen Lei，Gao Chang－qing，Xiao Cang－song，Jiang Sheng－li
Department of Cardiovascular Surgery of PLA General Hospital，Institute of Cardiac Surgery of PLA，Beijing 100853，China

Gao Chang－qing，Email：gaochq301＠yahoo．com

ObjectiveTo assess the value of Logistic EuroSCORE and EuroSCOREⅡin predicating in－hospital mortality among Chinese patients undergoing mitral valve replacement surgery in our center．Methods497 patients who underwent mitral valve replacement with or without concomitant tricuspid valvuloplasty，left atrium reduction and left auricle closure from January 2009 to December 2013 in our department were enrolled in our study．The mean age was 53．19±11．11 years at the time of surgery，and 62．6% were female．They were scored by logistic EuroSCORE and EuroSCOREⅡmodel，and compared with observed in－hospital mortality．Calibration was evaluated by Hosmer－Lemeshow（H－L）test，and discrimination was evaluated by the area under the receiver operating characteristic（ROC）curve．ResultsThere were 6 in－hospital deaths among the 497 patients and the in－hospital mortality rate was 1．21%，compared with the predicted mortality rate of 2．99%by Logistic EuroSCORE and 1．53%by EuroSCOREⅡ．Logistic EuroSCORE suggested a high prediction，and EuroSCOREⅡsuggested a similar mortality．The discrimination of Logistic EuroSCORE was poor（P＝0．673，AUC＝0．621）．EuroSCOREⅡshowed good calibration and discrimination（P＝0．894，AUC＝0．793）．ConclusionThe EuroSCOREⅡwas suitable in predicting the mortality of mitral valve replacement surgery patients in our department．

Mitral valve replacement surgery；In－hospital mortality；Logistic EuroSCORE；EuroSCOREⅡ

2014-12-23）

2015-01-19）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．01．09

100853北京，解放军总医院心血管外科全军心脏外科研究所

高长青，Email：gaochq301＠yahoo．com