不同消化道重建方案对并发2型糖尿病胃癌患者术后糖代谢的影响

张云鹤

不同消化道重建方案对并发2型糖尿病胃癌患者术后糖代谢的影响

张云鹤

目的探讨胃癌根治术后3种不同消化道重建术式对胃癌同时合并2型糖尿病患者术后糖代谢的影响。方法回顾性分析2010年10月－2012年10月行胃癌根治消化道重建的64例胃癌合并2型糖尿病患者的病例资料。根据消化道重建方式的不同把患者分为3组，A组26例行BillrothⅠ式吻合术，B组22例行BillrothⅡ式吻合术，C组16例行Roux－en－Y式吻合术。比较3组患者术前及术后近期(1个月)、短期(3个月)、远期(6个月)的体重、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)及胰岛素用量情况。结果3组患者术前体重、血糖及胰岛素用量差异均无统计学意义(P＞0．05);而术后随访发现，消化道重建术后3组患者体重、血糖和胰岛素用量均有明显下降(P＜0．05)，B组、C组在术后所选时间内比A组下降更为显著(P＜0．05);而B组，C组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。术后6个月3组控制血糖的有效率分别为A组15．3%、B组81．8%、C组81．3%。结论3种消化道重建术对2型糖尿病均有一定治疗效果，且BillrothⅡ式或Roux－en－Y式疗效优于BillrothⅠ式，BillrothⅡ式与Roux－en－Y式疗效差异无统计学意义。

胃癌;消化道重建;2型糖尿病;糖代谢

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1068～1070)

胃癌根治性切除后消化道重建影响食物的消化和吸收，消化道激素的分泌水平也受到影响，胰岛素代谢紊乱是最常见的并发症。因此胃癌合并2型糖尿病的患者在临床上很常见［1］。现将2010年10月－2012年10月在我院行胃癌根治性手术的不同消化道重建方式与术后血糖之间关系进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

64例行胃癌根治性手术的不同消化道重建方式患者，男性39例，女性25例;年龄37～70岁，平均年

龄(51．0±11．6)岁。患者术前均经胃镜及病理组织学检查:胃体癌36例，胃窦癌28例，且无远处转移。根据世界卫生组织(WHO)1999年颁布的糖尿病诊断标准，以上患者均符合诊断标准，诊断为2型糖尿病。

1．2 病例分组及手术方式

根据消化道重建方式的不同把上述患者分为3组。所有患者均在全麻下行胃大部切除术，切除远端胃后，保留残胃25%～35%，并行D2淋巴结清扫术。A组采用Bil1rothⅠ式吻合术，直接吻合残胃与远端十二指肠。B组采用Bil1rothⅡ式吻合术，吻合残胃大弯与上段空肠端侧，于Treitz韧带10～25 cm处吻合胃空肠。为防止碱性反流性胃炎和输入段梗阻，在BillrothⅡ式消化道重建基础上加做Braun吻合(距离此吻合口远端约29 cm行远端空肠与近端空肠侧侧吻合)。C组采用Roux－en－Y吻合术，空肠切断口距离Treitz韧带12～27 cm，吻合残胃与远端空肠行端侧吻合，距此吻合口远端35～55 cm将近端空肠与上提空肠行端侧吻合。

1．3 记录指标及注意事项

采集患者术前的身体质量指数(BMI)、FPG、早餐后2 h PG及胰岛素用量情况等数据，并口服降糖药物或注射胰岛素。患者术前空腹血糖水平＜10 mmol/L，若血糖水平＞10 mmol/L，则改用速效胰岛素降低血糖水平。术后1周观察血糖水平，如果FPG＞7．0 mmol/ L或2 h PG＞10．0 mmol/L，则给予速效胰岛素处理，合理应用降血糖药物。所有患者均进行6个月以上的随访调查，随访期间记录患者术后1个月、3个月及6个月的BMI、FPG、2 h PG和胰岛素用量情况。

1．4 疗效评价

FPG:4．5～6．5 mmol/L为优;6．5～7．5 mmol/L为良;＞7．5 mmol/L为差。非空腹血糖:4．0～8．0 mmol/L为优;8．0～10．5 mmol/L为良;＞10．5 mmol/ L为差。治疗有效=优+良，有效率=(治愈+好转)/总例数×100%，其余为无效。

1．5 统计学方法

所有数据经过SPSS 20．0统计软件进行分析，非计数资料用均值(±s)表示，组间差异用t检验(ttest);计数资料采用χ2检验。

2 结果

2．1 患者术前观察指标进行比较

3组患者术前临床特征比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，见表1。

表1 3种消化道重建方式患者术前观察指标比较(±s)

表1 3种消化道重建方式患者术前观察指标比较(±s)

项目A组B组C组15/1113/910/6年龄/岁56．8±5．557．7±6．960．4±2．3病史/年7．9±1．28．0±1．28．2±1．5 FPG/(mmol·L－1)15．07±3．5214．04±3．5214．11±3．56 2 h PG/(mmol·L－1)18．25±5．5518．51±1．9218．42±5．62胰岛素用量/(U·d－1)21．22±11．1231．10±2．4132．21±11．32 BMI/(km·m－2)性别比(男/女) 25．53±5．8526．02±5．0125．26±2．58

2．2 术后患者血糖比较

3组患者行胃癌根治术消化道重建后的各项指标均有明显改变，且BillrothⅡ式或Roux－en－Y式组比BillrothⅠ式组改变更为明显(P均＜0．05)，见表2。

表2 各组手术前后FPG和2 h PG变化情况(±s)

表2 各组手术前后FPG和2 h PG变化情况(±s)

组别FPG个月A组11．62±3．4711．41±3．2511．76±3．5114．45±2．8变化情况术后1个月术后3个月术后6个月变化情况术后1个月术后3个月术后6 2 h PG 813．68±3．4814．62±2．66 B组9．42±3．159．47±2．799．51±2．1511．41±2．5711．24±2．8111．25±2．62 C组9．88±3．159．78±2．4110．01±2．4411．98±2．2211．87±2．6311．78±2．71

2．3 不同消化道重建术式对糖代谢的影响

本研究术后所有患者均恢复顺利，未出现严重的并发症。根据亚洲地区糖尿病控制指南，分析B组与C组术后6个月对血糖控制的有效率均高于A组(P＜0．01)，而B组与C组之间差异无统计学意义(P＞0．05)，见表3。

表3 不同消化道重建术式对患者糖代谢的影响/例

3 讨论

3．1 糖尿病治疗与发展

本研究包含64例胃癌合并2型糖尿病患者，35例术后血糖得到有效控制，平均有效率达54．7%，且BillrothⅡ式(B组)和Roux－en－Y式(C组)的有效率高达80%以上。1950年，国外研究发现减肥手术既可以治疗肥胖患者，又可以运用于胃癌合并2型糖病的患者，术后血糖也得到明显改善。随后引起医学界高度关注，开展了大量研究［2］。1995年Pories等回顾性研究651例行胃旁路术的病理性肥胖患者治疗效果，298例为合并2型糖尿病患者，其中91%的患者血糖得到明显的控制;合并高血压病的患者353例，其中86%的患者血压恢复到正常水平［3］。Ferchak等研究了13年发表的82篇有关胆胰转流术(biliopancreatic diversion，BPD)与Roux－en－Y胃旁路术(Roux－en－Y gastric bypass，RYGB)治疗2型糖尿病的文献，通过对比分析认为:接受RYGB的2型糖尿病患者术后80%～90%血糖得到有效控制，接受BPD的2型糖尿病患者术后有98%左右的患者血糖得到控制，而接受腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)和垂直捆绑胃成形术(verticalbanded gastroplasty，VBG)的患者术后血糖控制率分别是48%和68%。可见前两者的手术效果明显优于后者［4］。此外，近几年研究发现减肥手术不仅对身体质量指数(BMI)＞35 kg/m2的2型糖尿病患者有效果，对于BMI＜35 kg/m2的患者同样效果明显。Lee等进行临床回顾性研究发现BMI＜35 kg/m2的2型糖尿病患者在接受LYGB后血糖也同样得到有效的控制。

3．2 手术治疗2型糖尿病的机制

本研究实行的3种消化道重建术包括:BillrothⅠ式，由于吻合了残胃与十二指肠，保证其解剖结构接近胃肠的生理结构，降低了消化吸收功能损伤，对患者的身体恢复具有良好的作用［5］;而BillrothⅡ式与Rouxen－Y式均扩置了十二指肠和近端空肠，减少了食物和未完全消化的食物对前肠的刺激，不会影响后肠(远端小肠及结肠)内分泌的调节功能;Roux－en－Y式与BillrothⅡ式的不同之处在于近端扩置的肠袢长度有所不同，Roux－en－Y式缩短了胃肠道消化酶与食物的接触时间，因此会产生与BillrothⅡ式不一样的治疗效果。BillrothⅡ式与Roux－en－Y式手术缩小了胃容积，限制了胃容量，改变了消化道的解剖结构，减少了消化液与食物的接触时间，术后早期即可增加胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗［6－7］。但徐定银等对比研究不同术式对2型糖尿病的影响，发现胃捆绑术后患者减少了进食量，但降低血糖的效果不理想［8］。因此，考虑限制能量摄入不完全是患者术后糖代谢得到改善的直接因素。本研究患者(64例)术后出现并发症的共4例，吻合口漏1例，胃肠道出血1例，吻合口狭窄2例，对症治疗后均好转，未出现严重的并发症，但手术带来的近期、远期并发症仍然是不可忽视的问题［9］。

综上所述，胃肠转流手术治疗2型糖尿病的疗效已经被广泛认可。手术治疗能够纠正患者糖代谢紊乱，术后患者可以在不需要药物治疗和不控制饮食的情况下，把血糖稳定在正常水平，而且比起内科治疗来更经济，部分患者可以摆脱用药的痛苦，为患者和社会减轻了医疗负担。

［1］王群，曹伟，赵怡．强化血糖控制与糖尿病患者胃肠肿瘤手术并发症的关系〔J〕．实用癌症杂志，2010，25 (4):381－385．

［2］林新恭．不同消化道重建术式对胃癌合并2型糖尿病患者糖代谢影响的回顾性分析〔D〕．福建医科大学，2012．

［3］于云雷．胃切除术后不同消化道重建对2型糖尿病影响的研究〔D〕．吉林大学，2009．

［4］胡东平．三种消化道重建术对非肥胖性2型糖尿病患者糖脂代谢的影响〔D〕．兰州大学，2013．

［5］桂双元．不同消化道重建术式对胃癌伴2型糖尿病患者术后糖代谢的影响〔J〕．海南医学，2012，21(10):34－37．

［6］陈容平，杨锐，陈宏．2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者胰岛素抵抗的特点〔J〕．广东医学，2011，32(8): 1006－1007．

［7］陆伯豪，王敏．两种消化道重建术式对胃癌伴2型糖尿病患者术后糖代谢影响的临床观察〔J〕．实用肿瘤杂志，2010，25(2):124－126．

［8］徐定银，金凯，戴华卫．胃转流手术对2型糖尿病患者糖代谢的影响〔J〕．实用医学杂志，2011，5(3):89－91．

［9］韩秋月．糖尿病与恶性肿瘤的关系〔J〕．实用癌症杂志，2013，28(1):108－110．

Effect of Different Digestive Tract Reconstruction Programs on T2DM Gastric Cancer Patients with Glucose Metabolism

ZHANG Yunhe．The First People＇s Hospital of Ziyang，Ziyang，641300

ObjectiveTo observe the effect of different digestive tract reconstruction programs on T2DM gastric cancer patients with glucose metabolism．MethodsA retrospective analysis of 64 cases of gastric cancer patients with type 2 diabetes and gastric digestive tract reconstructions were conducted，depending on the reconstruction of the digestive tract，the patients were divided into 3 groups，BillrothⅠanastomosis 26 cases(group A)，BillrothⅡanastomosis 22 cases(group B)，Roux－en－Y anastomosis 16 cases(group C)．Recent(1 month)，short－term(3 months)and long－term(6 months)body weight，fasting blood glucose(FBG)，postprandial 2 h plasma glucose(2 h PG)and insulin dosage case of the 3 groups before and after surgery were compared．ResultsThere had no significant difference of the 3 groups of in preoperative body weight，blood glucose and insulin dosage(P＞0．05);The postoperative follow－up found that body weight，blood glucose and insulin dosage reconstruction of the 3 groups after surgery significantly decreased(P＜0．05)，and group B and C had more significant decrease than group A(P＜0．05);there had no significant difference between group B and C(P＞0．05)．Glycemic control rates were group A 15．3%，group B 81．8%，group C 81．3%．Conclusion3 digestive tract reconstruction for type 2 diabetes have a certain effect，and BillrothⅡtype or Roux－en－Y type are more effective than BillrothⅠtype，the difference of BillrothⅡstyle and Roux－en－Y－type have no statistically significance．

Stomach cancer;Digestive tract reconstruction;Type 2 diabetes;Glucose metabolism

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．039

R735．2

:A

:1001－5930(2015)07－1068－03

2014－10－08

2014－12－25)

(编辑:甘艳)

641300四川省资阳市第一人民医院