经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗心肌梗死临床效果观察*

褚耀南

(胜利油田中心医院心血管外科， 山东 东营 257034)

急性ST段抬高型心肌梗死的发病率和致死率均比较高，一直以来都是医护人员重点关注的疾病之一，近年来利用经皮冠状动脉介入治疗(即PCI)，已能在一定程度上保障患者的生命安全，但PCI的具体手术方式有多种，简单抽吸导管的应用也有争论，且患者的一般情况很可能严重影响预后，但目前我们尚未归纳出那些一般情况对预后的影响更为主要，这就对我们选择合适的手术方案带来了困难［1，2］。本文分析抽吸导管的优势，并重点探究了死亡患者与存活患者之间的差异性，为提升患者的存活率做参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组共搜集131例患者的资料，入院时间2011年9月至2013年9月，依据中华医学会心血管病学分会相关标准，确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，且行急症PCI手术后治疗。患者年龄(29-87)岁，平均(59.2±10.8)岁，均合并有其他血液循环系统疾病，如高血压、糖尿病、高血脂等。入选标准如下:发病至治疗时间不超过12h;冠脉介入治疗成功;不存在心室肥厚问题;不存在各类影响观察指标的心肌病、心脏病、其他重要脏器疾病、肿瘤等疾病的患者。

1.2 方 法

1.2.1 研究方法:采用回顾性分析的方法，从患者的病历中搜集相关数据，进行统计分析。

1.2.2 预后指标［3］:住院时间、术中室颤率、TIMI3 级血流的术后值、ST段回落率、术后并发症情况、超声心动图情况等，以此评价患者近期临床预后。其中ST段回落是指术前1h到术后1h内，梗死部位ST段回落幅度超过50%。

1.3 统计学方法:应用SPSS19.0统计学软件处理上述各项数据，计量资料以的形式表示，行t检验，计数资料以n(%)的形式表示，行卡方检验，若P＜0.05，视为差异显著，具备统计学意义。

2 结果

表1 抽吸导管的影响 n(%)

表2 死亡组与存活组信息对比 n(%)

2.1 抽吸导管的影响:主要统计数据见表1所示。分析可知，应用抽吸导管组，患者的TIMI3级血流率为93.1%，LVEF≥50%率为 71.2%，ST 段回落率为 92.0%，明显优于未使用抽吸导管患者(即对照组)相应的 72.7%、43.2%、79.5%的数据，差异显著，具备统计学意义(P＜0.05)。

2.2 死亡组与存活组重要信息的对比:本组131例患者中，共出现13例死亡病例，其与剩余118例存活患者间一般信息的比较如表2所示。分析可知，年龄、糖尿病史、吸烟史、心源性休克史、介入时间、手术途径、应用替罗非班与否都与患者的存活率有很大的关系。

3 讨论

冠状动脉性心脏病是目前最常见的死亡的原因之一，其种类主要包括慢性的心肌缺血综合征以及急性冠脉综合征［4，5］。而急性的冠脉综合症有主要包括急性ST段抬高型的心肌梗死以及非ST段抬高型的心肌梗死、不稳定性心绞痛三类。急性ST段抬高型的心肌梗死是较为常见的心肌梗死类型，在临床当中发病快、发展快并且死亡率极高，对患者的生命安全形成巨大的威胁［6］。近年来PCI已成为临床首选，这主要是因为:①患者治疗后即可适量活动，缩短了住院时间，而且能够减少血栓的形成，减少了病人的痛苦。②桡动脉周围无大的神经，减少了神经损伤，降低了血肿并发症的发生率。③手掌部有桡动脉和尺动脉的双重供血，即使桡动脉完全闭塞也不会发生缺血坏死。

经桡冠状动脉介入治疗(PCI)治疗主要包括经桡冠状动脉腔内成形术(PTCA)和支架置入术。随着先进设备的引入和技术的不断提高，PCI作为介入心脏病学的重要内容已趋于成熟，国外许多较大规模的临床试验已肯定了PCI对冠心病心肌梗死的治疗价值。传统的PCI治疗途径是以经桡穿刺股动脉插管法为主，许多病人在术后止血困难，需长时间卧床，下肢制动，在拔出鞘管时容易出现迷走神经反射致使心率减慢、血压降低，另外穿刺局部可出现血肿、夹层及假性动脉瘤等并发症，出血严重者甚至需要输血和请血管外科处理，如处理不及时甚至可危及病人的生命，该途径影响了PCI治疗后抗凝和抗栓药物的连续应用，可能使原发病恶化，降低了PCI治疗冠心病的总体效果，甚至增加了总死亡率，并很难在短期内在同一股动脉行第二次PCI治疗，部分地限制了PCI在冠心病治疗中的作用。经桡动脉途径行PCI作为经股动脉途径的替代途径之一，其优点明显，在平均手术操作时间、导管平均到达冠状动脉时间、首次支架置入成功率、平均使用导管数、术后血管造影结果和主要冠状动脉事件等方面与股动脉组比较无显著性差别，而经桡动脉组在局部并发症(出血或小血肿)、压迫止血或病人移动、平均住院时间和减少病人不适反应等方面均明显优于股动脉组，且不影响术后的抗凝或抗栓药物的连续应用，多数病人乐于接受，是较理想的替代经股动脉行PCI的途径。虽然经桡动脉途径行PCI治疗冠心病已成为很盛行的心导管诊断和介入治疗的方法，但临床实践中发现约10-30%的病人因各种原因不适合经桡动脉行PCI治疗。另外随着心脏外科冠脉搭桥手术的普及开展，桡动脉可作为病人的一个潜在的冠脉搭桥备用血管，所以临床上需要一条即具备经桡动脉途径同样的优点又操作方便的PCI途径。国外小规模的经尺动脉途径行介入治疗的初步结果显示经尺动脉途径具有与经桡动脉途径同样的优点，术后即刻便可下床活动，并可避免出血、血肿等主要并发症的发生，既减少了病人的痛苦又减轻了医务人员的负担，缩短了术后卧床时间和总的住院时间，减少了住院费用，虽然操作有一定困难，但可作为一条PCI治疗次选血管，而且经尺动脉途径行PCI可储备桡动脉以备搭桥之用，所以，当其他途径选择不适合时，经尺动脉途径可应用于心血管介入诊断和治疗。本研究包括两个系列，分别探讨经桡动脉途径直接冠状动脉介入治疗(RAA-PCI)急性心肌梗死(AMI)的可行性和安全性及经尺动脉途径经桡冠状动脉介入治疗(UAA-PCI)的可行性。

目前对PCI并没有特别严格的标准与规范，以至于诸多研究显示出大不一样的近期临床预后。传统上，我们认为再灌注时间窗、手术途径等是比较重要的影响因素，但仅凭这几点也无法有效保证患者的近期临床预后。基于对手术适应面的认识，我们知道，PCI不仅对靶动脉没有严格需求，在手术时机、辅助药物等方面也没有严格的规定。本例的研究，清楚的展示出手术方式、手术时机等的选择，能够明显地影响患者近期预后，具体上看，手术中应用抽吸能够显著提升患者的近期预后，同时患者年龄、糖尿病史、吸烟史、心源性休克史、介入时间、手术途径、应用替罗非班与否都可能与其存活率有直接的关系。这些论点得到了马东星、王智等人的验证，具备一定的普遍适用性。

［1］ 马东星，刘惠亮，姚宏英，等.急诊经皮冠状动脉介入治疗术中冠状动脉内注射盐酸替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注及心功能的影响［J］.中华全科医学，2010，13(5):476-478.

［2］ 王群中，戴天怡，方佳琪，等.急诊经皮冠状动脉介入治疗前冠状动脉内注射盐酸替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死患者术中TIMI血流的影响［J］.检验医学与临床，2009，17(1):17-19.

［3］ 顾文明，陈德盛，张文吉，等.fQRS、Tp-ec、QTd与急性心肌梗死PCI术后恶性心律失常发生的关系［J］.中华全科医学，2013，45(5):684-687.

［4］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38(8):675.

［5］ Stammberger H R，Kenney DW.Paranasal sinuses:Anatomic terminology and nomenclature［J］.Ann Oto Rhinol Laryngol，2011，167(suppl):7-16.

［6］ Wormald PJ.The aggernasi cell:the key to understanding the anatomy of the frontal recess［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2011，129:497-507.