血液透析联合血液灌流在维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱治疗中的应用*

胡绮雯， 龙海波， 温足珍， 许敏玲， 蔡 琪， 许月嫦

(南方医科大学附属小榄医院肾内科， 广东 中山 528415)

随着全世界范围内终末期肾病(ESRD)患病率的不断激增，血液透析(HD)等肾脏替代疗法已成为维持患者生命的重要手段［1］。钙磷代谢紊乱是维持性透析(MHD)最常见的并发症，其不仅会引发患者瘙痒等症状，而且长期的钙磷代谢紊乱还是引发甲状旁腺功能亢进等疾病的重要原因［2，3］。相关研究表明高甲状旁腺激素(PTH)和高磷血症等是引起尿毒症临床症状，影响患者生活质量，甚至导致死亡的重要因素［4，5］。本文通过对血液透析联合血液灌流(HP)在维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱治疗中的应用效果进行分析，旨在为临床合理治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择本院2013年6月至2013年12月接受维持性透析治疗的ESRD患者80例，其中男53例，女27例，年龄39－72岁。入选和排除标准:①所有患者均符合慢性肾脏病Ⅴ期的诊断标准［6］，且接受MHD治疗时间均≥12个月，病情稳定;②排除近期感染史、手术史、输血史;③排除恶性肿瘤、自身免疫性疾病、严重营养不良患者，妊娠和哺乳期妇女;④所患者均经本人或家属同意，并签署知情同意书。随机数字法分为两组，每组各40例，观察组男24例，女16例，平均年龄54.1±4.2岁(40－72岁)，对照组男29例，女11例，平均年龄51.5±2.8岁(39－65岁)，两组基本资料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法:所有患者入组后均接受两周的基础治疗，包括饮食控制、血压和血糖控制、促红细胞生成素、铁剂、磷结合剂和活性维生素D治疗等，对照组患者接受血液透析治疗，仪器:费森尤斯4008S血液透析机，中空纤维透析器，以碳酸氢盐溶液为透析液，低分子肝素钙(3000－5000IU)，血流量 200mL－250mL/min，4h/次，3次/周［7］。治疗组患者接受血液透析联合血液灌流(HD+HP)治疗，透析仪与对照组相同，灌流采用HA130型一次性树脂血液灌流器(珠海健帆生物科技有限公司)，方案:参照说明书以500mL 5%葡萄糖溶液冲洗灌流器，速度保持150mL/min，已助空气的排出，观察冲洗过程中是否颗粒流出，将灌流器串联于透析器前，再以1000mL肝素生理盐水(内含40mg肝素)反复冲洗灌流器、透析器和管路，100mL－200mL/min，复以500mL肝素生理盐水冲洗，直至瓶内剩余液体在250mL左右时［8］，连接动静脉管路，治疗2h，灌流器吸附能力达到饱和后取下灌流器，继续行血液透析2h［9，10］，2 次 /周。

1.3 指标观察与效果判定:分别于治疗前和治疗后2个月、4个月和治疗后6个月，取空腹静脉血对患者的血清全段甲状旁腺素(iPTH)、血磷(P)、血钙(Ca)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血浆白蛋白(Alb)和β2微球蛋白(β2－MG)等指标的变化，并计算钙磷乘积，以及患者体内骨性标志物Ⅰ型前胶原氨基端延长肽(P1NP)、β－胶原降解产物(β－CTX)含量和骨钙素(BGP)进行分析。

1.4 统计学方法:所有数据分析采用SPSS13.0进行统计学分析，两组间计量资料采用t检验，多组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 治疗前和治疗后各时间点指标观察:治疗前两组各项指标间临床差异均不显著(P＞0.05)，治疗后两组Alb均无明显变化，而治疗组血磷、钙磷乘积、iPTH、BUN、Scr和β2－MG均显著下降，血钙含量显著升高，且治疗后4个月及6个月在血磷、血钙、钙磷乘积、iPTH和变化β2－MG含量方面与对照组存在统计学差异(P＜0.05)，见表1和表2。

表1 治疗前后血钙、磷、钙磷乘积以及iPTH变化(±s)

表1 治疗前后血钙、磷、钙磷乘积以及iPTH变化(±s)

注:与治疗前比#P＜0.05;与对照组比*P＜0.05

组别 P(mmoL/L) Ca(mmoL/L) 钙磷乘积(mmoL2/L2) iPTH(ng/L)治疗组 治疗前 2.73±0.61 1.91±0.47 5.41±0.29 1174.62±121.3.09 40治疗后2 个月 2.47 ±0.31# 2.15 ±0.53# 5.10 ±0.16# 849.52 ±90.78#*治疗后4 个月 2.24 ±0.26#* 2.20 ±0.31#* 4.63 ±0.08#* 739.44 ±98.19#*治疗后6 个月 1.98 ±0.30#* 2.28 ±0.38#* 4.55 ±0.11#* 515.75 ±78.41#*对照组 治疗前 2.70±0.54 2.02±0.34 5.25±0.18 1219.51±109.83治疗后2 个月 2.63 ±0.58 1.98 ±0.45 5.01 ±0.26 1173.42 ±124.90治疗后4 个月 2.40 ±0.32# 2.04 ±0.38 4.90 ±0.12# 1204.35 ±144.52治疗后6 个月 2.37 ±0.44# 2.05 ±0.40 4.86 ±0.18# 1096.53 ±17

表2 治疗前后BUN、Scr、Alb以及β2-MG变化(±s)

表2 治疗前后BUN、Scr、Alb以及β2-MG变化(±s)

注:与治疗前比#P＜0.05;与对照组比*P＜0.05

组别 BUN(mmoL/L) Scr(μmoL/L) Alb(g/L) β2－MG(mg/L)治疗组 治疗前 25.14±5.28 843.47±89.40 35.28±3.11 75.31±1±21.24 8.34治疗后2 个月 20.50 ±4.96# 753.28 ±74.43# 35.12 ±2.23 69.45 ±13.28#治疗后4 个月 18.37 ±5.08# 757.99 ±119.60# 34.86 ±3.27 58.64 ±8.98#*治疗后6 个月 17.28 ±4.63# 712.07 ±67.33# 35.52 ±2.40 51.25 ±9.56#*对照组 治疗前 24.25±4.69 857.20±103.58 34.06±2.98 73.52±13.20治疗后2 个月 22.28 ±7.47# 818.42 ±89.52# 35.21 ±1.98 73.18 ±14.25治疗后4 个月 19.38 ±4.59# 802.46 ±87.74# 34.22 ±2.10 74.27 ±15.00治疗后6 个月 18.39 ±3.71# 808.05 ±31.40# 34.43 ±2.15 71.48

2.2 骨性标志物结果:治疗6个月后治疗组P1NP、β －CTX和BGP含量均显著下降，且均与对照组存在统计学差异(P＜0.05)，见表3。

表3 骨性标志物与骨密度结果(±s)

表3 骨性标志物与骨密度结果(±s)

注:与治疗前比#P＜0.05;与对照组比*P＜0.05

组别 P1NP(ng/mL) β－CTX(ng/mL) BGP(ng/mL)1118.20 ±10.89 4.02 ±1.09 288.56 ±38.26治疗后6 个月 405.62 ±3.20#* 3.59 ±0.74#* 209.37 ±17.50#*对照组 治疗前 1203.12±12.78 4.38±0.89 275.76±44.25治疗后6 个月 1163.34 ±4.63 4.12 ±0.53 250.50 ±50.25#*治疗组 治疗前

3 讨论

钙磷代谢平衡是通过体内高甲状旁腺激素－维生素D轴对体内钙磷水平进行调节，ESRD患者肾脏分泌功能下降，PTH水平升高明显。高磷血症也会进一步引发PTH升高，而PTH的升高不仅会引起患者出现贫血、皮肤瘙痒等症状，而且还会引起活性维生素D3产量下降、血钙降低，最终导致骨骼严重损害［6］。邓英辉等［10］研究发现MHD患者体内血磷存在反跳现象，即单纯透析时血磷水平下降，随后磷会从骨骼向血内再次分布，这也是造成MHD患者血磷居高不下，骨骼持续破坏的原因。漆映辉等［7］通过研究发现，国内维持性透析患者在治疗过程中常服用钙磷结合剂，体内钙含量略有升高，同样也增加了钙磷乘积，这也是导致残余肾功能下降的重要原因。宦红娣等［8］则认为PTH是尿毒症患者体内重要毒素，改善患者体内的钙磷代谢紊乱的关键在于对PTH的有效清除。然而单纯的低磷饮食，使用含钙的磷结合剂和活性维生素D3治疗，对于PTH重度升高的患者行甲状旁腺次全切除及无水乙醇注射等效果有限，常规血液透析可以清除尿素氮、肌酐等小分子水溶性毒物，但对于蛋白结合的毒素和高甲状旁腺激素等中大分子毒素则无法清除［5］，对磷的清除能力十分有限，大部分磷也沉积于体内。

血液灌流技术是通过疏松、多孔、比表积大的吸附剂，达到在透析治疗过程中对大分子物质有效清除，研究表明其具有吸附容量大、吸附速率快、具有相对吸附特异性、机械强高等特点［6，8］。目前，临床已逐渐将血液灌流技术应用于各类维持性透析的治疗之中，并取得了积极的效果，尹道馨等［1］报道血液灌流不仅可以改善患者临床症状，而且对钙磷代谢也有一定的调节作用。本研究也发现治疗组在治疗2个月后血磷、钙磷乘积、iPTH、BUN、Scr和 β2－MG 均显著改善，其中血磷、血钙、钙磷乘积、iPTH和变化β2－MG含量与对照组存在统计学差异，且不影响体内Alb含量，这与国内相关报道结论基本一致［1，6－8］，表明与单纯使用血液透析相比，具有更高效的磷排出能力，同时保证了血钙的稳定，改善了对甲状旁腺的刺激作用，不仅减少了PTH的分泌，同时还增加了其排出，这可能是血中iPTH含量在治疗6个月后下降明显的原因。目前，国内研究多集中于血液灌流对患者症状改善和钙磷代谢影响，鲜有对于患者骨代谢变化的研究。本文同时对MHD患者的骨代谢标志物P1NP进行了分析，P1NP是在Ⅰ型胶原合成过程释放的肽类物质，与骨密度呈现明显的负相关，而β－CTX是β胶原降解产物，占骨质的90%以上，病理条件下大量胶原降解为β－CTX;BGP主要随肾脏排泄，当肾脏清除率下降时期含量显著上升，目前认为，P1NP、β－CTX和BGP的含量变化均可作为骨代谢的可靠指标。本研究结果发现治疗6个月后，治疗组P1NP、β－CTX和BGP含量均显著下降，而对照组略有改变，提示治疗组患者体内造骨细胞合成减轻，骨转化减少，高转运骨病减轻，提示血液灌流对MHD患者的骨形成具有一定的效果，分析原因可能与PTH被抑制，钙磷乘积恢复正常，骨吸收减少，高转运状况减轻有关。

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