腹腔镜袖状胃切除术与胃旁路术治疗肥胖症的临床疗效观察*

蔡逊，马丹丹，叶家欣，邵俊伟，袁野

(广州军区武汉总医院，湖北武汉，430070)

肥胖症全球发病率日益增长，是世界范围内最严重的公共健康问题之一。据世界卫生组织估计全球有10亿人正饱受肥胖的折磨［1］。在中国，根据中国国民营养与健康状况调查显示，目前体重超重者已达22.8%(约2亿人)，肥胖者为7.1%(约6千多万人)［2］。肥胖产生多种并发症，如:2型糖尿病(type 2 diabetesmellitus，T2DM)、高血压、高血脂、脂肪肝、心脑血管疾病、骨关节炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)、胃食管反流性疾病(gastroesophageal reflux disease，GERD)、月经不调等［3-4］，并可导致心理疾病，如情绪低落、焦虑、抑郁及自信心下降等［5］。严重威胁着人类的生命健康及生活质量。目前减肥的主要方法包括内科治疗(控制饮食、药物治疗、运动治疗)、外科治疗及中医、中药、针灸等方法。但是，内科治疗肥胖症的疗效仅为10%，且很难维持减重的疗效。外科手术是唯一有效的治疗肥胖症的方法［6-7］。目前，最有效的腹腔镜减重手术包括:腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔镜胃转流术(laparoscopic gastric bypass，LGBP)等［8］。我院自2011年1月至2013年12月，应用LSG治疗单纯性肥胖症20例，LGBP治疗肥胖症合并T2DM 28例。现将近期疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2011年1月至2013年12月，广州军区武汉总医院普通外科应用LSG治疗20例入院时已确诊肥胖症的患者。其中男7例，女13例，20～44岁，平均(30.8±6.7)岁，体质量指数(body mass index，BMI)31.8～40.3 kg/m2，平均(35.44±2.62)kg/m2。同时期采用LGBP治疗28例入院时已确诊为肥胖症合并T2DM患者。其中男16例，女12例，30～63岁，(43.8±7.1)岁;BMI 29.20～39.60 kg/m2，(34.18±2.36)kg/m2;糖尿病病史0.5～13年，平均(7.9±2.4)年。

1.2 手术指征肥胖症手术指征参照:(1)WHO制定的标准:BMI≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2且存在肥胖并发症。(2)亚太标准［7，9］:①排除内分泌失调的单纯肥胖症;②BMI≥37 kg/m2或BMI≥30 kg/m2但存在退行性关节病、高血压、高脂血症、冠心病、胰岛素抵抗性糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、下肢静脉淋巴阻塞、肥胖相关性肺型高血压等合并症。③经内科治疗1年以上疗效不佳或不能耐受保守治疗。④16～65岁。⑤无酒精或药物依赖性。⑥了解手术风险和术后生活习惯的改变并有承受能力。

T2DM手术指征应用《国内开展手术治疗糖尿病的原则及相关问题》［10］中的推荐标准:(1)术前确诊T2DM患者，诊断参照2009年美国糖尿病学会标准。(2)胰岛储备功能良好，胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限值的1/2。(3)18～65岁，病程＜15年。(4)向心性肥胖，男性腰围≥90 cm，女性腰围≥80 cm(5)BMI≥28 kg/m2患者效果更佳。(6)患者在经历长期的非手术治疗后效果不佳或不能耐受，充分了解治疗糖尿病的手术方式，理解并愿意承担手术的潜在并发症风险，同意进入本研究，并愿意接受随访，术前签署知情同意书。

1.3 手术方法

1.3.1 LSG组LSG是切除含胃底的70%～80%的胃，原本袋状的胃部修整成如肠道般的袖管状［11］。首先在腹腔镜下显露贲门，使用超声刀由胃窦部开始离断胃结肠韧带，游离胃底，超声刀由幽门下直至胃底游离胃大弯侧血管(图1)，再用腹腔镜下直线切割吻合器由胃大弯侧距幽门5 cm处开始向胃底方向连续切割闭合，直至希氏角(图2)，切除胃大弯侧胃体，剩余残胃体积约100 m l(图3)。切除过程结合术中胃镜引导。残端使用3-0薇乔线连续浆肌层缝合加固(图4)，防止出血和漏。再次检查缝合满意，确切止血，清理术野，放置腹腔引流管，结束手术。

1.3.2 LGBP组胃转流手术通过胃减容术、胃肠吻合术、肠肠吻合术，改变了食物的生理流向，是一种基于BillrothⅡ的消化道重建手术，它将胃腔横行闭合后近端胃腔与小肠吻合，使食物不经十二指肠直接进入小肠，改变了食物的生理流向。因此该术式命名为胃转流手术。术前所有患者均以胰岛素泵将空腹血糖控制在7 mmol/L以下，术前一天进流食，并口服肠道清洁剂清洁肠道。手术均采用气管插管全身麻醉和腹腔镜5孔法，常规建立气腹，在胃体中上1/3处横行封闭胃腔，残留胃腔容积30～50 ml(图5)，在Treitz韧带下方100 cm处切断空肠(图6)，远端肠袢上提至胃近侧，与胃近侧行胃空肠吻合(图7)，近端肠袢与距离吻合口下方约100 cm空肠端侧吻合(图8)。术中放置鼻肠管至肠-肠吻合口远段。

图1 游离胃大弯侧血管

图2 离断胃

图3 袖状胃形成

图4 浆肌层缝合加固

图5 建立小胃囊

图6 切断空肠

图7 胃小囊-空肠侧侧吻合

图8 空肠-空肠端侧吻合

1.4 随访内容每月随访1次(门诊、电话)，记录当月体重、BMI及肥胖相关并发症的变化情况。

1.5 统计学分析应用SPSS 17.0软件统计分析，计量资料以均数±标准差(¯±s)表示，各组间差异比较采用t检验及χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术后减重情况2组患者均在腹腔镜下顺利完成手术，无一例中转开腹。48例患者中1例发生切口感染，1例发生营养不良，但经积极治疗后痊愈。2组患者术后6个月BMI显著下降，之后基本保持这一下降趋势，并于术后1年趋于稳定。减重效果明显。见表1。

2.2 两组患者肥胖相关并发症的改善情况48例患者随访期间，肥胖相关并发症高脂血症、高血压、GERD、OSAS及T2DM等发生率显著降低，均得到较好改善。见表2。

表1 2组患者术后减重情况¯±s，kg/m2)

表1 2组患者术后减重情况¯±s，kg/m2)

*P＜0.05 vs.术前

BMI LSG组(n=20)t值P值LGBP组(n=28)t值P值术前16.620 0.000 35.44±2.62 34.18±2.36术后6个月27.03±2.14*13.198 0.000 25.55±1.97*13.168 0.000术后1年24.40±1.46*19.654 0.000 24.50±1.37*

表2 肥胖相关并发症的发生率［n=48，n(%)］

3 讨论

肥胖症目前已成为全球流行疾病，严重威胁着人类的生命健康及生活质量。我国流行病学调查发现，目前国内超重人口已达3亿，肥胖症患者高达5千万［2］。其中部分患者需要外科治疗。因此，通过外科手术控制肥胖人口数量，减少肥胖并发症的发生率，提高肥胖患者的生活质量，延长寿命刻不容缓。

减重手术被认为是病态肥胖的唯一长期有效的方法。内科治疗重度或病态肥胖症的近期疗效仅10%，而手术治疗的疗效几乎接近100%。且手术在减轻体重的同时，患者原有的肥胖相关并发症也得到了缓解和控制。近年来，国内外的文献［12-16］报道LSG可以获得减肥的满意效果且发病率和死亡率最低。并可根据患者的术后减重情况和对减重效果的期盼决定是否行二期手术，是极重度肥胖及合并其他严重肥胖并发症高危患者的最佳选择。另外，研究表明胃转流术可使肥胖症患者过多的体重下降70%～80%［17］。

在本研究中，LSG和LGBP组均取得了显著的减重效果。且2组患者的肥胖相关并发症高脂血症、高血压、GERD、OSAS及T2DM等发生率显著降低，均得以不同程度的缓解甚至治愈。我们的近期随访结果与国内外所报道的疗效基本一致。

本组48例手术均在腹腔镜下顺利完成，无术中并发症及中转开腹。LSG手术操作较简单，不改变胃肠道的生理状态，保留了幽门和迷走神经功能，不易出现电解质紊乱、贫血、维生素缺乏及骨质疏松等慢性并发症。该术式适用于单纯性肥胖患者，尤其适用于青少年患者(不会因营养吸收不良而影响生长发育)。国内外研究［18-19］表明，胃转流术作为最有效的减肥手术，对肥胖型T2DM患者除减重之外，还具有显著降血糖的作用。其对血糖的控制作用主要是通过手术进行胃肠道重建，对十二指肠及近端空肠进行旷置［20］。一方面，去除了食物对十二指肠及近端空肠的刺激;另一方面，未完全消化的食糜更快到达后段小肠，从而引起胃肠激素分泌改变。胃肠激素通过肠-胰岛轴实现对血糖代谢的调节，进而引起β细胞分泌增加、胰岛素分泌高峰前移，最终达到降低血糖的目的［21］。因此，笔者认为LGBP适用于治疗肥胖症合并T2DM。

此外，在LSG手术过程中，需注意以下几点:(1)暴露希氏角时充分离断胃周围韧带。(2)胃切除使用切割闭合器完成后，残端使用3-0薇乔线连续浆肌层缝合加固，可有效预防切缘出血、渗漏及狭窄等并发症。同时，LGBP手术成功的关键包括以下几点:(1)建立30～50 ml胃小囊，减少吻合口溃疡的发生，另外，大胃囊会增加体重反弹的几率。(2)胃小囊要与远侧的胃完全分开，或至少要用有四排钉子的直行切割器切割闭合后分隔。旷置全部的十二指肠及100 cm的近端空肠，这是手术治疗T2DM的关键。(3)在保证血运的情况下，充分游离空肠袢，确保胃肠吻合口没有张力。(4)术后加强血糖监测，控制术后血糖≤10 mmol/L。同时预防低血糖反应。

综上所述，LSG及LGBP治疗肥胖症及其并发症安全有效、切实可行。且单纯性肥胖症患者宜采用LSG治疗，合并T2DM的肥胖症患者宜采用LGBP治疗。手术在减轻体重的同时，治疗或不同程度缓解了肥胖相关并发症的同时减少了肥胖患者的就诊率和药物及其他医疗支出，从而为患者和社会减轻了经济负担。最重要的是大大改善了患者的生活质量，提高了幸福指数，延长患者的寿命。笔者相信随着手术治疗肥胖的普及及微创技术的提高，减重外科在我国必将具有广阔的发展前景，成为造福广大肥胖患者的有独特优势的前沿学科。

［1］ Kouris-Blazos A，Wahlqvist ML.Health economics of weight management:evidence and cost［J］.Asia Pac JClin Nutr，2007，16 Suppl1:329-338.

［2］ 武阳丰，马冠生，胡永华，等.中国居民的超重和肥胖流行现状［J］.中华预防医学杂志，2005，39(5):316-320.

［3］ Must A，Spadano J，Coakley EH，et al.The disease burden associated with overweight and obesity［J］.JAMA，1999，282(16):1523-1529.

［4］ Agnani S，Vachharajani VT，Gupta R，et al.Does treating obesity stabilize chronic kidney disease?［J］.BMCNephrol，2005，6:7.

［5］ van Hout GC，van Oudheusden I，van Heck GL.Psychological profile of them orbidly obese［J］.Obese Surg，2004，14(5):579-588.

［6］ Gong K，Gagner M，Bardaro S，et al.The procedure ofmesh wrapping the gastric pouch in cadaver study［J］.Surg Endosc，2007，21(12):2244-2247.

［7］ 郑成竹，胡兵.腹腔镜手术治疗肥胖病的新概念［J］.中华消化外科杂志，2007，6(3):164-165.

［8］ Lee WJ，Chong K，Ser KH，et al.Gastric bypass vs sleeve gastrectomy for type 2 diabetes mellitus:a randomized controlled trial［J］.Arch Surg，2011，146(2):143-148.

［9］ 中华医学会外科学分会内分泌外科学组，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科学分会胃肠外科学组，等.中国肥胖病外科治疗指南(2007)［S］.中国实用外科杂志，2007，27(10):759-762.

［10］ 郑成竹，丁丹.国内开展手术治疗糖尿病的原则及相关问题［J］.中国实用外科杂志，2010，30(7):574-575.

［11］ Gumbs AA，Gagner M，Dakin G，et al.Sleeve gastrectomy formorbid obesity［J］.Obes Surg，2007，17(7):962-969.

［12］ Brethauer SA，Hammel JP，Schauer PR.Systematic review of sleeve gastrectomy as staging and primary bariatric procedure［J］.Surg Obes Relat Dis，2009，5(4):469-475.

［13］ Regan JP，InabnetWB，Gagner M，et al.Early experiencewith two-stage laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese patient［J］.Obes Surg，2003，13(6):861-864.

［14］ 雒洪志，陈宏，梁义，等.腹腔镜袖状胃切除术治疗重度肥胖症的临床疗效［J］.中国微创外科杂志，2012，12(12):1067-1068，1071.

［15］ 王跃东，吴嘉，竺杨文，等.腹腔镜袖套状胃切除术治疗肥胖症［J］.中华普通外科杂志，2011，26(10):826-828.

［16］ 赵文嫣，周勇，刘源，等.腹腔镜袖状胃切除术治疗肥胖症合并2型糖尿病的近期疗效［J］.中华消化外科杂志，2011，10(3):220-221.

［17］ DeMaria EJ，Sugerman HJ，Kellum JM，et al.Results of 281 consecutive total laparoscopic Roux-en-Y gastric bypasses to treat morbid obesity［J］.Ann Surg，2002，235(5):640-645.

［18］ Buchwald H，Avidor Y，Braunwald E，et al.Bariatric surgery:a systematic review and meta-analysis［J］.JAMA，2004，292(14):1724-1737.

［19］ White S，Brooks E，Jurikova L，et al.Long-term outcomes after gastric bypass［J］.Obes Surg，2005，15(2):155-163.

［20］ Rubino F，Gagner M，Gentileschi P，et al.The early effectof the Roux-en-Y gastric bypass on hormones involved in body weight regulation and glucosemetabolism［J］.Ann Surg，2004，240(2):236-242.

［21］ Li Y，Hansotia T，Yusta B，et al.Glucagon-like peptide-1 receptor signaling modulates beta cell apoptosis［J］.JBiol Chem，2003，278(1):471-478.