经腹腹腔镜腔静脉后输尿管吻合术治疗腔静脉后输尿管的安全性和疗效分析(附12例报告)

吕文伟，霍庆祥，张寒，魏澎涛，韩兴涛，马魏魏，马潞林

(1.郑州大学附属洛阳中心医院，河南洛阳，471000;2.北京大学第三医院)

腔静脉后输尿管是由于胚胎发育期下腔静脉发育异常引起的先天性畸形，临床上较少见，2002年Perimenis等报道本病发生率约为1/1000，男女发病比例为3∶1［1］。大多数患者到三四十岁会出现临床症状，由于行走于腔静脉后的右侧输尿管受压梗阻，导致右肾及近端输尿管积水，产生腰痛、血尿、感染、结石等症状，严重时右肾功能丧失。所以本病强调早期外科干预，开放手术行输尿管离断成形术是治疗本病的经典方法。Baba等［2］于1994年首次报道采用腹腔镜手术治疗本病，之后国内外逐渐有学者开展该术式，获得良好手术效果。2010年10月至2014年10月本单位收治12例腔静脉后输尿管患者，采用经腹腹腔镜输尿管离断成形术治疗该病，获得满意临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料男9例，女3例，平均(38.5±12.6)岁，体质指数(22.83±2.28)kg/m2。7例间歇性右侧腰部胀痛不适，3例尿路感染，2例血尿(镜下或肉眼)，3例体检发现。术前患者均行B超、静脉肾盂造影、逆行肾盂输尿管造影、CTU或MRU检查，明确诊断为下腔静脉后输尿管，且伴有患侧肾积水及输尿管扩张，其中肾脏重度积水6例，中度积水5例，轻度积水1例。

1.2 手术方法全身麻醉成功后，常规消毒铺巾，取左侧70～80度侧卧位，垫高腰桥，用Veress针穿刺建立气腹，平脐右腹直肌外缘放置10 mm Trocar，置入腹腔镜，监视下于右腋前线肋下及右髂前上棘下分别置入10 mm、5 mm Trocar。在髂血管处切开侧腹膜，向上剪开右升结肠旁侧腹膜，显露腰大肌及右肾，先找出远端输尿管，顺此向上分离至近下腔静脉处，再从肾盂向下分离至近下腔静脉处，见输尿管走行于下腔静脉后，压迫处上端扩张的输尿管及下端正常输尿管分别位于下腔静脉的右、左侧(图1)。将梗阻近端扩张的输尿管牵拉至腔静脉内侧，用分离钳分别夹住梗阻段近端、远端输尿管，在扩张输尿管段用剪刀切断近端输尿管，于腔静脉压迫处上方约2 cm处离断输尿管(图2)，并从下腔静脉后拉出，然后在腔静脉外侧将梗阻近端输尿管拉出，使输尿管回到腔静脉前。提至下腔静脉前方，裁剪多余的远端输尿管，并修剪为袖口状，与扩张的近端输尿管行端端吻合(图3)，用3-0可吸收线间断吻合后半输尿管，经侧孔置入5F双J管作内支架，吻合前半部分输尿管，创缘必须对合整齐，勿使内、外翻，且吻合口无张力。术野留置引流管，关闭侧腹膜。检查无活动性出血后，关闭穿刺口。

图1 右侧输尿管位于下腔静脉后，近端输尿管扩张

图2 下腔静脉压迫处上方2 cm离断输尿管

图3 重新吻合后的输尿管位于下腔静脉前

2 结果

12例手术均获成功，无一例中转开放手术;手术时间平均(156±58)min，术中出血量平均(105±53)ml，术后平均负压引流(3.5±1.5)d，平均留置导尿管(5.3±1.5)d，术后平均住院(9.5±3.7)d。术中、术后均无输血，无切口感染及漏尿。术后2～3个月拔除双J管。术后平均随访(33.8±16.7)个月，患者输尿管梗阻明显改善，随访期内无复发，12例患者肾及输尿管上段扩张积水显著减轻，吻合口无狭窄;11例患者术前不适症状消失;无一例发生输尿管狭窄、肾积水复发。

3 讨论

腔静脉后输尿管是由于胚胎期下腔静脉发育异常引起的一种临床较少见的先天性疾病［3-4］，有学者认为称本病为环腔静脉输尿管或输尿管前腔静脉更合理。Bateson等［5］1969年将本病分为2型。第一型(低襻型)较常见，IVU表现为右侧输尿管上段扩张，之后弯向中线形成“鱼钩状”，输尿管通常在腰椎3～4水平与中线交叉，输尿管自腹主动脉和下腔静脉之间通过，此间隙较狭窄，加之腰大肌的压迫，易梗阻形成右肾输尿管积水扩张，可合并尿路感染或者结石，严重者可致肾功能下降甚至丧失。临床症状常出现于30～40岁，无特异性，亦可无症状［6-7］。为解除梗阻和潜在性的解剖畸形，往往需手术治疗，如果肾实质萎缩严重，可行肾切除术，其余可行输尿管切开复位吻合术。第二型(高襻型)临床较少见，在腰椎2～3水平与中线交叉，此段下腔静脉与脊柱间有较粗的右肾动脉与输尿管伴行，因为肾盂、输尿管之间的弯曲度相当平顺，肾脏正常或者轻度积水，一般不需手术，定期观察即可［8］。

腔静脉后输尿管的诊断主要依靠影像学检查，以前主要依靠静脉肾盂造影和逆行插管造影［9］，本方法可以显示病变部位和输尿管形态，但无法显示下腔静脉。目前认为磁共振水成像(MRU)和泌尿系CTU可以显示下腔静脉和输尿管位置的关系，是诊断本病的最佳非侵袭性诊断方法［10-11］。

开放手术输尿管分离、切断及再吻合以前曾经是治疗本病的金标准［12］。需要在腰部行一个较大的切口，以最大限度显露手术视野，显露下腔静脉和其后的输尿管，步骤复杂耗时长。近年来随着科技的进步，腹腔镜手术因其创伤小、恢复快、切口美观、疗效确切等优势，已经有取代开放手术的趋势。腹腔镜手术有经腹腔及后腹腔两种路径，两者各有优缺点。采用经腹腹腔镜输尿管离断成形术治疗该病操作空间大，术野清晰，有明显的解剖标志，便于游离和精细操作［13］。

本组12例经腹腹腔镜输尿管离断成形术均获得成功，无中转开放手术。患者输尿管梗阻明显改善。对于经腹腹腔镜输尿管离断成形术治疗该病我们体会:(1)术前仔细查看分析患者的影像学资料，了解肾脏及输尿管的积水情况，被压迫输尿管位置，与周围脏器的关系。(2)少数患者的腔静脉后输尿管狭窄明显或者扭曲变形，收缩力差，应将该段切除，无张力端端吻合。如果与周围组织粘连紧密而分离困难，可在腔静脉两端切断输尿管，将此段输尿管旷置，然后视具体情况修剪。(3)如果合并输尿管结石可以一并取出，结石位置较高时可尝试利用尿管冲洗肾盂，将结石冲出。(4)吻合输尿管后壁后应留置双J管，用斑马导丝较困难，我们体会，可用静脉穿刺包内的导丝，较短，柔韧度适中，放置较方便，两端分别置于肾盂和膀胱内。一般留置8～12周，每月复查一次，看双J管有无移位。

目前腹腔镜治疗腔静脉后输尿管的主要问题是较长的手术时间及相对较多的并发症。常见的并发症其一为腔静脉损伤，一般由于分离腔静脉或腔静脉后输尿管引起，一旦发生，立即用纱布压迫止血，小的渗血可用此法止血，或者用5-0尼龙线缝扎。其二为输尿管吻合口漏，术后尿液渗入腹腔可引起严重的腹膜炎，术中常规留置输尿管支架管，必须将其置入肾盂内，手术结束前关闭侧腹膜。

综上所述，腹腔镜技术治疗下腔静脉后输尿管安全、可行，并且创伤小，恢复快，值得推广。本研究术后随访时间较短，为单中心研究且手术例数较少，远期效果尚待进一步研究。

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