腹腔镜下修补腹膜内型膀胱破裂的可行性与安全性分析

苗发陈，任庆芹，张波，马勇，王战成，杨志国，张鲁东，黄诗桥，刘仍新

(单县中心医院，山东菏泽，274300)

腹膜内型膀胱破裂患者，不排除合并其他腹腔脏器损伤的可能，既往需开腹探查并修补膀胱，创伤较大;一些醉酒后膀胱破裂患者常否认有外伤史，多有误诊的可能。2008年8月至2014年11月我院应用腹腔镜修补腹膜内型膀胱破裂16例，临床效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组16例患者中男14例，女2例;17～56岁。醉酒后膀胱破裂10例，车祸及下腹部其他外伤5例，妇科腔镜手术损伤1例。除妇科手术患者外，术前均行膀胱注水实验、B超检查、膀胱造影、诊断性腹腔穿刺，病情允许时行CT检查。

1.2 手术方法均气管插管全麻，患者取平卧位，常规消毒，铺无菌巾单，取脐下缘弧形切口，穿入气腹针，气腹压力维持在13 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，首先证实为腹膜内型膀胱破裂，见图1。再观察有无合并其他腹腔脏器损伤。于右侧麦氏点穿刺10 mm Trocar、左侧麦氏点穿刺5 mm Trocar。吸净腹腔内液体，用生理盐水反复冲洗，再进一步探查肝脏、脾脏、胃、肠管等有无损伤，必要时请相关科室会诊。观察膀胱破裂处与输尿管开口的位置关系。如果输尿管开口距离膀胱破裂处较近，需行输尿管内支架植入，甚至输尿管再植吻合，避免损伤输尿管开口的可能，用2-0可吸收线连续全层缝合，见图2，膀胱灌注含有亚甲蓝的生理盐水200 ml检查有无渗漏，见图3，必要时再次加固缝合。盆腔内留置引流管一根，见图4，以利引流腹腔内的液体，观察引流液的性状，警惕尿瘘的可能。术后均予以抗感染、对症支持治疗。

图1 膀胱破裂口及Foley导尿管

图2 腹腔镜下用2-0可吸收线连续、全层缝合膀胱破裂口

图3 膀胱灌注含有亚甲蓝的生理盐水了解有无渗漏

图4 留置盆腔引流管一根

2 结果

本组16例全部证实为腹膜内型膀胱破裂，破口位于膀胱顶部9例，后壁2例，顶部及后壁5例，多为纵行，长度均大于1 cm，最长约8 cm，均在腹腔镜下用2-0可吸收线连续全层修补缝合，手术顺利，无一例中转开放手术，其中1例发现合并乙状结肠系膜轻度挫伤，于腹腔镜下探查。手术时间平均(58±8)min，术中出血量平均(45.0±5.5)m l。不合并骨折患者，鼓励术后第1天下床活动，第2天多可恢复肠功能，可进食。引流管引流液＜20 m l后拔除，拔除前可行腹部超声检查，以明确腹腔有无积液。术后均恢复良好，无切口感染、尿瘘、发热、肠梗阻等并发症发生。术后平均住院(9.0±0.7)d，均治愈出院。16例患者随访6～12个月，平均(9.0±2.6)个月，均排尿通畅，泌尿系B超检查未见膀胱憩室、结石等，无尿潴留，切口疤痕小、美观，无切口疝发生。

3 讨论

膀胱空虚时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组织的保护，除贯通伤或骨盆骨折外，很少为外界暴力所损伤。膀胱充盈时壁紧张而薄，高出耻骨联合伸展至下腹部，容易遭受损伤。导致膀胱破裂的常见原因有三种:(1)外伤性损伤;(2)医源性损伤;(3)自发性破裂。临床上常根据膀胱破裂口与腹膜的关系将膀胱破裂分为腹膜内型、腹膜外型、腹膜内外型(也称混合型)三种［1］。多表现为血尿、排尿困难或无尿、腹痛、休克、肾功能衰竭等症状。其中腹膜内型膀胱破裂伴腹膜破裂，与腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎，通过腹膜吸收可出现肾功能衰竭。16例患者中1例因受伤后误诊为肠梗阻，未及时处理，通过腹膜吸收，出现肾功能衰竭，血肌酐375μmol/L，尿素氮20.79 mmol/L。

膀胱造影是诊断膀胱破裂的可靠方法，但外伤性膀胱破裂的患者病情多危重，常合并骨折等，需要减少搬动，难以进行膀胱造影时，导尿、膀胱灌注试验及床头超声检查为广大医生所青睐，并能同时显示腹腔内其他脏器有无合并损伤。临床高度怀疑膀胱破裂时，采用超声监测下膀胱注水试验可早期明确诊断，并可观察到膀胱内尿液、膀胱周围尿液的动态变化，准确率与膀胱造影相似［2］。膀胱破裂时，彩色多普勒超声表现为膀胱充盈不良、连续性中断、壁稍厚，根据积液分布不同可区别腹膜内型或腹膜外型膀胱破裂。腹膜内型膀胱破裂的裂口往往比膀胱造影所见要大，留置尿管很难自愈，常出现尿性腹膜炎，且与腹腔脏器损伤引起的腹膜炎难以鉴别，当诊断可疑、情况紧急，在生命体征相对平稳的情况下，应急症手术探查。

传统开放手术切口较大，疑合并腹部其他脏器损伤时，需向上延长切口，创伤很大，手术时间长，切口容易感染，切口疼痛明显，愈合慢，导致住院时间延长、费用增加，增加了患者的痛苦及负担［3］。腹腔镜修补膀胱破裂有以下优点:视野清楚，观察全面，可同时检查腹腔内脏器情况，解决了开放手术经下腹部切口需全腹探查时带来的难题;能充分吸引腹腔积液，手术时间短，减少污染，并发症少，创伤小，痛苦轻，康复快，美容效果好［4-6］。术中应首先行腹腔探查，明确诊断为腹膜内型膀胱破裂，吸除腹腔积血、积液，探查腹腔有无其他脏器出血及空腔脏器破裂。腹腔镜探查也有其不足之处，如合并后腹腔脏器损伤难以发现，肠管有多处损伤时容易遗漏。必要时应果断中转开放手术，确保患者安全，节省手术时间。用大量生理盐水冲洗，预防腹腔粘连，亦利于减少毒素的吸收，缝合膀胱前应了解膀胱裂口与输尿管开口的位置关系，必要时留置双J管，或行输尿管再植吻合，以及探查膀胱其他部位有无损伤。开腹修补膀胱时，往往用2-0可吸收线间断缝合膀胱黏膜及部分肌层，丝线缝合第二层，如果腹腔镜下采取上述方法缝合速度相对较慢，我们采用2-0可吸收线连续全层缝合［7］，缝合简便，速度较快。缝合后膀胱内灌注含有亚甲蓝的生理盐水200 ml，如发现有渗漏，再予以加固缝合，留置盆腔引流管一根。均未行膀胱造瘘，且全部留置双腔尿管，术后尿液多自淡红转清亮，无膀胱填塞现象发生。术后予以抗生素控制感染，营养支持治疗，除合并有骨盆骨折患者外尽早下床活动，肠功能恢复后可进食，术后8～10 d拔除导尿管，排尿均通畅，无尿瘘等其他并发症发生。其中1例患者术后6 d尿管脱落，患者拒绝再次留置，经过密切观察亦痊愈出院。

通过本组患者的疗效观察，腹腔镜修补腹膜内型膀胱破裂是可行且安全的，对于腹膜内型膀胱破裂可作为标准术式加以推广［8］。但应注意掌握腹腔镜探查的指征，患者出现休克经积极处理后不能及时恢复、估计有严重内脏损伤、出血量较大、生命体征极不稳定者，应列为禁忌证［9］。

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