七氟醚低流量麻醉对腹腔镜肾脏手术患者的体温影响

胡启雅，郭亚秋，丁超，王姿，郭靖璇，齐峰

(山东大学齐鲁医院，山东济南，250012)

研究发现，约40%的手术患者会发生低体温，而腹腔镜手术患者发生此现象的概率可达60%，长手术时间、老年人及小儿更容易发生［1-3］。低体温可导致苏醒延迟、躁动、心肌缺血、凝血功能障碍等，不利于患者的恢复。全麻期间，手术方式、麻醉方法及药物、输血、输液等因素多被认为是导致低体温发生的重要原因［4-6］，非麻醉情况下，躯体及四肢对温度的调节占75%～80%，而呼吸道散热仅占10%～20%［1］，尚缺乏呼吸管理对体温调节影响等相关数据。有研究采用人工鼻等保温保湿措施预防术中低体温的发生，结果提示，此保温措施作用有限。也有研究认为，CO2是引起腹腔镜手术患者核心温度降低的原因之一。目前，多数麻醉医生根据早期麻醉机挥发罐特点多采纳高流量实施全身麻醉，新鲜气体流量(fresh gas flow，FGF)大于2 L/min。高流量麻醉不仅浪费大量的麻醉剂，还造成严重的手术室污染，同时术后发生低体温寒颤的比例较高。低流量麻醉(FGF小于1 L/min)因具有可减少吸入麻醉剂用量、减少环境污染的优点，同时还具有一定的保温作用，从而受到推崇。七氟醚复合低流量麻醉是否对腹腔镜手术患者体温有保护作用未见报道。本研究拟观察七氟醚低流量麻醉对腹腔镜肾脏手术患者低体温的预防作用，为临床合理的体温管理、降低麻醉期间并发症提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究经山东大学齐鲁医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选取2013年1月至2013年12月40例行腹腔镜肾脏手术的患者，ASAⅠ～Ⅱ级，18～65岁。按随机数字法分为FGF为1.0 L/min(L组)与FGF为2.0 L/min(H组)两组，每组20例。剔除肥胖、发热、甲状腺功能亢进或低下、估计术中需要大量输血及服用可能影响体温调节的药物者。

1.2 手术方法术前禁食8 h，清洁灌肠，肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。行常规麻醉诱导:静注咪唑安定0.1 mg/kg、异丙酚1 mg/kg、芬太尼5μg/kg、阿曲库铵0.8 mg/kg，肌松完善后置入LMA喉罩，连接Drager Fabius麻醉机。高流量诱导期予以:氧流量5 L/min，七氟醚浓度为6Vol%，5 min。随后将患者随机分为L组与H组。麻醉维持:吸入七氟烷维持2%～3.5%，酌情追加芬太尼、阿曲库铵。监测呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure，ETCO2)、呼气末七氟醚浓度(end-tidal sevoflurane concentration，ETSC)。保持FGF流量恒定，调节呼吸频率、潮气量使ETCO2维持在30～35 mmHg。调节潮气量为6～8 ml/kg，呼吸速率12～16次/min。将体温探头置入鼻咽部、前胸壁，以检测鼻咽温(nasopharyngeal temperature，Tc)、前胸皮肤温度(chest skin temperature，Ts);常规术野敷料铺单，气腹压力控制在10～12 mmHg;输注液体为不加温的复方氯化钠注射液，速度为6 ml/kg·h-1;手术室内温度保持在23℃，湿度保持在40%～60%。

1.3 观察指标常规血压(blood pressure，BP)、心电图(electrocardiograph，ECG)、SpO2、ETCO2、ETSC检测采用惠普监护仪。麻醉诱导后用DASH4000监护仪记录Tc、Ts，连续监测180 min，每15 min一次。术中输液量，术后寒战、躁动发生率，每小时尿量及切口渗血发生率。

1.4 统计学处理应用SPSS 17.0软件包行统计分析。计量资料以均数±标准差(¯±s)表示，组间及组内比较采用t检验。等级资料采用χ2检验。检验水平P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况两组患者的性别、年龄、体重、手术时间、出血量、尿量、输液量等方面差异均无统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较(¯±s，n=20)

表1 两组患者一般资料的比较(¯±s，n=20)

组别性别(n)男女年龄(岁)体重(m/kg)手术时间(t/min)尿量(V/m l)输液量(V/ml)出血量(V/m l)13 7 52±11 64±10 182±28 570±67 2 100±24 320±33 H组13 7 50±10 60±11 178±31 560±55 2 200±27 312±35 t/χ2值4.48 7.73 8.20 8.93 11.21 13.45 9.12 P值L组＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 体温

2.2.1 核心温度(Tc)与诱导后即刻相比，两组患者诱导后45 min起Tc变化差异有统计学意义(P＜0.05)。诱导后60 min起，L组体温高于H组(P＜0.05)。L组Tc下降缓和，均在36℃以上;H组75 min后鼻咽温明显低于36℃(P＜0.05)，见图1。

2.2.2 体表温度(Ts)与诱导后即刻相比，两组患者诱导后45 min起各时间点Ts变化差异有统计学意义(P＜0.05)。两组间相比，诱导后60 min起H组Ts低于L组，见图2。

2.3 术后寒战烦躁及切口渗血情况L组术后寒战烦躁2例，H组术后寒战烦躁7例，H组术后寒战烦躁率(35%vs.10%)高于L组(χ2=6.58，P＜0.05)。L组术后切口渗血1例，H组术后切口渗血4例，H组术后切口渗血率(20%vs.5%)高于L组(χ2=5.43，P＜0.05)。

图1 两组患者各时点核心温度的变化(#P＜0.05 vs.H组;*P＜0.05 vs.麻醉诱导后即刻)

图2 两组患者各时点体表温度的变化(#P＜0.05 vs.H组;*P＜0.05 vs.麻醉诱导后即刻)

3 讨论

麻醉手术期间的体温降低，尤其核心温度降低是临床上普遍存在的问题，已经受到越来越多的重视。核心温度，如鼻咽温度等降至34℃～36℃视为轻度低温，其发生率在腹腔镜手术中较高［7］。术中低体温可引起凝血机制障碍、切口愈合时间延长、抗感染能力下降、药物代谢速度降低等并发症，严重者可对生命构成威胁［8］。研究证实，异氟醚麻醉、芬太尼+N2O麻醉、氟烷麻醉均能抑制患者的体温调节中枢［9-10］。也有研究发现，术中开始气腹45 min后核心体温会明显下降［11］。本研究发现，体表温度下降幅度大于核心温度变化，可能由于低流量气道保温保湿作用，核心温度基本保持在36℃以上。外周温度的变化对核心温度影响不大。

七氟醚低流量麻醉对体温的保护机制尚不明确，可能由于低流量吸入麻醉时新鲜气流从挥发罐带走的蒸气较少。本研究中，在麻醉诱导后45 min内患者Tc、Ts的下降幅度无差别，可能是在手术的起始阶段机体内部热量从核心到周边重新分布来维持体温。麻醉诱导后60 min开始两组患者Tc、Ts下降差异有统计学意义，可能是由于热损耗超过代谢产热。而低流量麻醉时可保持呼吸道的湿度与温度。目前，大多数的麻醉医师根据早期麻醉机挥发罐的特点多采用FGF大于2 L/min的高流量吸入麻醉。此方法不仅浪费大量的吸入麻醉药，还可造成手术室污染。

全身麻醉下2 L/min的氧流量较1 L/min时Tc变化差异有统计学意义。2 L/min时体温下降迅速;1 L/min时温度下降较慢，整个手术过程的温度最低值也较氧流量2 L/min时高。这可能是由于随着FGF减少，重复吸入的气体容量增加，可保持呼吸道的湿度与温度，与此同时，系统排出的气体容量减少，减少了热量的丧失，因此两组在下降速度与幅度方面均存在差异。本研究发现，核心温度、体表温度下降趋势大致相同，提示为方便操作，腹腔镜手术时可通过检测体表温度对体温的变化进行估计。

低流量麻醉时存在吸入麻醉药过量或不足的危险，连续监测麻醉药浓度可尽早发现在气体流量变化时的意外错误浓度，避免麻醉过深或术中知晓［12］，腹内压的变化可引起血液动力学变化，轻微变化的腹内压阈值为12 mmHg［13］，指导本研究中腹内压的设定。

研究发现，2 L/min的氧流量较1 L/min术后低体温寒战的发生率高，可能是机体为调节产热与散热之间的动态平衡使产热增加，表现为肌紧张增加，从而出现寒战。引起术后寒颤、躁动及渗血的原因是复杂、多方面的。腹腔镜术中对CO2气体进行加温可保护患者的Tc［14］，但此技术国内应用较少。此外，异丙酚对体温有保护作用［15］，由于本研究观察例数较少，尚不能充分说明原因，尚待进一步的研究。

基础研究发现，七氟烷与CO2吸收剂接触可生成化合物A即五氟甲基乙烯醚。研究表明，采用FGF 1 L/min行13 h的七氟醚麻醉，虽然化合物A的浓度有一定程度的升高，但对患者肝肾功能无明显影响［16-17］。

综上所述，采用七氟醚低流量麻醉可预防腹腔镜手术患者术中低体温的发生。临床上应用低流量麻醉时应具有适宜的麻醉机及ETCO2监测设备。

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