腔镜双叶甲状腺次全切除术的临床应用*

许景洪，张涌泉，黄文文，李立志，甘雨，侯海玲

(广西壮族自治区民族医院，广西南宁，530001)

腔镜甲状腺切除术(endoscopic thyroidectomy，ET)自从出现以后便迅速得到医生和年轻患者的喜爱，与传统开放手术相比，尽管ET不是“创伤”意义上的“微小”，但是由于没有颈部伤口，仍深受年轻女性青睐［1］。双叶甲状腺ET的报道较少［2］，本文就ET应用于双叶甲状腺次全切除术的安全性、可行性进行报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料病例入选标准:(1)2012年1月至2014年6月，我院普通外科收治的双叶甲状腺肿瘤患者，术前彩色多普勒超声检查显示双叶甲状腺多发肿块，肿瘤长径0.8～7 cm;(2)术前诊断为甲状腺良性疾病。排除标准:(1)Graves病;(2)胸骨后甲状腺肿;(3)甲状腺癌并颈部淋巴结转移。术前向患者讲解开放手术及腔镜手术的特点，由患者决定手术方式，ET为腔镜组，开放手术为开放组。同一组手术医生完成手术。

1.2 手术方法腔镜组:取胸乳路径。气管插管全麻，患者取仰卧分腿位，于两乳头连线中点切一约10 mm的皮肤切口至深筋膜层，用分离棒在颈部与两乳头构成的三角形区域内多次穿刺、分离皮下，建立置管通道及部分空间。置入10 mm Trocar和30°10 mm腔镜，注入CO2压力至8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。然后在左右乳晕上缘各切一10 mm、5 mm的切口并向颈部方向置入相应大小的Trocar作为操作孔，在胸大肌筋膜与皮下深筋膜之间用电凝钩向甲状腺方向分离胸壁皮瓣。沿颈阔肌深面继续分离至甲状软骨上缘平面(图1)。超声刀纵行切开颈白线和甲状腺外科被膜，推开颈前肌群即可见到甲状腺(图2)。行包括肿瘤在内的双叶甲状腺次全切除术:先行肿瘤较大一侧手术，用吸引器或无损伤抓钳游离甲状腺并向前向内推抬甲状腺，暴露甲状腺下动静脉及甲状腺中静脉，紧贴甲状腺被膜用超声刀凝固切断血管(图3)。将甲状腺向上向内侧翻转，在甲状腺的后面切断腺体(图4)及上极血管(图5)。离断甲状腺悬韧带，用超声刀切断甲状腺峡部，切除甲状腺大部分腺体，保留背侧的少量腺体组织。同法再行另一侧叶甲状腺手术(图6)。如肿瘤较大，切开颈白线显露甲状腺后需先离断甲状腺峡部才便于后面的操作。切除的标本装入标本袋从中间10 mm切口取出。从左乳10 mm Trocar放负压引流管，丝线缝合切口，手术结束。开放组手术:颈丛麻醉或气管插管全麻，按传统开放手术方式完成手术，常规放置引流管。

图1 游离颈部皮瓣

图2 显露右叶甲状腺

图3 离断右叶甲状腺下极血管

图4 离断右叶甲状腺组织

图5 离断右叶甲状腺上极血管，完成右叶甲状腺次全切除术

图6 双叶甲状腺次全切除术后手术创面

1.3 统计学处理用SPSS 16.0统计学软件进行统计学处理。肿瘤直径、手术时间及住院时间用(¯x±s)表示，用t检验比较。出血量、术后引流量及住院费用用“中位数［P25，P75］”表示，用Wilcoxon秩和检验比较。性别及并发症用卡方检验比较。

2 结果

两组间临床资料对比结果(表1)显示:腔镜组年龄比开放组小，差异有统计学意义;两组肿瘤大小差异无统计学意义;两组性别统计显示，女性甲状腺肿瘤发病明显多于男性(78 vs.8)。腔镜组患者年轻、住院时间短，但术后创面总引流量及住院费用均比开放组多，手术时间、术中出血量及并发症发生率两组差异无统计学意义(表2)。腔镜组有1例为实质性肿瘤且长径5 cm以上、术前体格检查表现为甲状腺弥漫性肿大、肿瘤质地软且边界不清，术中见甲状腺与周围肌肉粘连，游离甲状腺时渗血或肿瘤破裂不能止血导致解剖不清而中转开放手术。腔镜组患者对颈部美容效果满意。随访6～35个月。腔镜组中2例神经损伤导致术后声音嘶哑(喉镜检查提示声带麻痹，声音半年后恢复)，颈胸前手术域感觉不适1例(为术后3个月以上仍有胸前皮瓣牵拉感)。开放组中永久性喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)损伤1例。术后病理诊断:结节性甲状腺肿74例(腔镜组31例，开放组43例)、结节性甲状腺肿并腺瘤6例(腔镜组3例，开放组3例)、亚急性肉芽肿性甲状腺炎4例(腔镜组1例，开放组3例)、结节性甲状腺肿并甲状腺癌2例(腔镜组1例，开放组1例)。

表1 两组患者临床资料的对比(¯±s)

表1 两组患者临床资料的对比(¯±s)

组别性别(n)男女年龄(岁)肿瘤直径(l/cm)腔镜组5 0.386 0.004 0.25 31 43.86±13.15 3.36±1.12开放组3 47 51.86±11.97 3.1±0.92 t/χ2值0.75-2.933 1.159 P值

表2 两组患者围手术期资料的对比(¯±s)

表2 两组患者围手术期资料的对比(¯±s)

组别手术时间(t/min)术中出血量(V/ml)术后引流管总引流量(V/ml)住院费用(元)住院时间(t/d)腔镜组115.97±23.57 30［20，38.75］120［90，154.50］9 447.10［8 659.19，11 687.55］0.067 0.077 0.000 0.002 0.005 8.78±1.66开放组105.68±26.61 20［13.75，31.25］49.5［29.5，73.25］8 157.38［6 900.88，10 007.19］11.62±5.78 t/u值1.855 1.793 7.44 3.126-2.864 P值

续表2

3 讨论

传统开放甲状腺手术治疗需要手术的甲状腺疾病经过上百年的检验已经被证实是安全有效的，该手术在颈前做切口，直接显露甲状腺，手术安全，但在颈部留下手术切口疤痕，影响美观［3］。上世纪九十年代，以美容为直观优势的微创外科技术在外科各领域迅猛发展［4］。1996年，Gagner首次应用内镜技术在颈部实施甲状旁腺切除术，取得了良好的临床效果及美容效果［5］。

女性甲状腺疾病的发病率显著多于男性［6］。本组资料亦有相同结果:两组病例共86例，女性78例，男性仅8例。传统的甲状腺开放手术创伤不大，但是颈部切口与皮下组织间会产生粘连，形成的疤痕对患者心理造成不良影响［7］，尽管ET创伤较大，但却避免了颈部切口［8］。本组资料结果显示:选择腔镜手术患者(腔镜组)的年龄比选择开放手术组(开放组)患者年龄轻，说明ET深受年轻女性甲状腺疾病患者的青睐。

尽管经历了将近20年的发展，ET的适应证仍未完全统一，根据自己的技术水平及经验选择合适的病例是手术成功的关键。术前评估应该包括病史、仔细的体格检查、直接喉镜检查及甲状腺功能测定等。早期ET只限于直径小于3 cm的甲状腺肿瘤，而随着腔镜技术水平的提高，能完成手术的肿瘤直径迅速提高到6 cm［9］。本组资料结果提示:术前超声检查甲状腺肿瘤为实质性且直径＞5 cm、体格检查甲状腺弥漫性肿大、肿瘤质地软且边界不清者，术中将遭遇显露困难及甲状腺周围粘连、肿瘤容易破碎导致难以控制的出血，最后只能中转开放手术，对于直径达7 cm～8 cm的良性实质性肿瘤，虽然可以先切除部分肿瘤扩大手术空间后再完成手术，但残留的肿瘤切面渗血难以控制;而对于混有囊性肿瘤但边界清楚且质地较硬者，即使肿瘤直径＞5 cm，术中吸除囊性肿瘤内液体甚至切除部分囊壁后可以获得足够的空间顺利完成腔镜手术。目前公认的适应证是良性甲状腺疾病、甲状腺肿大在Ⅲ度以下、单个结节直径在6 cm以下;分化型甲状腺癌肿瘤直径≤2 cm，术前影像学检查(B超、CT或MRI)提示颈侧区未见明确淋巴结转移证据，或者虽有转移性淋巴结，但转移性淋巴结没有融合和固定［10］。

完全ET主要入路包括胸乳入路、腋窝入路、锁骨下入路［11］、口腔入路［12］。腋窝入路美容效果好，但不能同时处理双侧甲状腺手术，锁骨下入路显露及操作无优势，口腔入路开展较晚，适应证较窄，尚未被广泛接受。胸乳入路提供良好的手术空间及视野，能良好地显露双侧甲状腺，适用于双侧甲状腺手术。CO2压力6～8 mmHg可以满足手术操作要求。手术技巧:甲状腺游离显露可以采用外侧入路或气管前入路，对于双叶甲状腺肿瘤，采用外侧入路时向对侧抬推甲状腺受限，而采用气管前入路先离断甲状腺峡部及悬韧带有利于甲状腺的游离及显露;先行肿瘤较大一侧的手术可以为肿瘤较小侧的手术腾出空间;囊性肿瘤较大的可先吸除肿瘤内液体使肿瘤缩小、空间扩大后再进行切除手术。

结节性甲状腺肿行全甲状腺切除本虽然可以有效避免术中肿块遗漏和术后复发，但也有其缺点:造成永久性甲状腺功能减退、容易误切甲状旁腺、增加RLN损伤概率等严重并发症，对于可以保留部分正常甲状腺组织者主张行甲状腺次全切除术。本组资料显示，除了因术中出血而中转开放手术1例外，绝大多数双侧甲状腺良性疾病手术均可以在完全腔镜下完成双叶甲状腺次全切除术，没有术后死亡及严重并发症。两组间肿瘤大小比较差异无统计学意义。由于ET术中超声刀的使用减少了手术创面出血、免除了开放手术中的结扎、缝合步骤且没有颈部切口的缝合，节省了手术时间，因而两组间手术时间及手术出血量差异无统计学意义。Wang等［13］报道，甲状腺手术腔镜组(92.5±24.1)min与开放组(87.8±33.5)min手术时间比较无差别(P＞0.05)。靳小建等认为［14］，腔镜乳晕入路甲状腺手术曲线为25例，以后随着技术成熟，手术时间及出血量明显减少。ET中转开放手术原因有:术中冰冻切片病理提示癌分化差、肿瘤长径＞5 cm、甲状腺炎［15］、出血不能控制、RLN损伤等。本组中转开放手术1例为肿瘤大、术中显露困难且出血多而中转。有作者认为［2，16］，对于直径小于2 cm的乳头状癌，单纯行甲状腺切除术也是安全的，而随着经验的积累，适应证可以放宽。原则上，术后病理诊断甲状腺癌的患者要追加手术行患侧腺叶及峡部切除、对侧腺叶次全切除，并行颈部淋巴结清扫。文献报道［17］，单纯甲状腺全切除与甲状腺切除加中央区淋巴结清扫相比，前者术后并发症少而局部复发率与后者没有差别。由于胸壁手术创面大，且术中使用电凝钩分离胸壁皮瓣，因此腔镜手术组术后引流量比开放手术组多，与文献报道一致［18］。我们的体会是随着经验积累及使用超声刀分离皮瓣可减少术后引流量。由于腔镜手术使用特殊设备且要采用全身麻醉(开放手术多采用颈丛麻醉)，因此费用比开放组要高。从住院时间上看，腔镜手术组要比开放手术组短，但考虑到两组间年龄上的差别及本地区患者出院时间并非完全由医生决定，尚不能说明腔镜手术术后恢复较开放手术快。

与传统开放手术一样，神经损伤、甲状旁腺损伤、术后出血也是ET常见并发症，同时由于分离皮瓣面积大，ET还容易出现皮瓣瘀斑、皮瓣烧灼伤及术后前胸皮瓣牵拉感。本组资料显示，两组间总并发症发生率差异无统计学意义。皮下瘀斑在术后1周左右消失，前胸皮瓣牵拉感多在术后3个月内消失;皮瓣烧灼伤是由于皮瓣分离过浅所致，胸部皮瓣分离层面应在胸大肌筋膜与皮下深筋膜之间，颈部空间的深度尽可能做到“天白地也白”，遵循“宁深勿浅”的原则，分离达肌筋膜时，保留完整的肌筋膜，达到“上黄(皮下脂肪)下红(肌层)”的效果，最大程度地减少皮瓣烧灼伤及出血［9］。甲状腺手术时是否常规显露RLN目前意见仍不统一，有作者［19］提出“个体化的RLN显露”:甲状腺良性病变，肿瘤位于上极或表面，手术时可以保留后被膜及部分腺体，不必显露RLN;甲状腺恶性肿瘤、多发性结节性甲状腺肿腺叶全切除、侵及后被膜的肿物切除需切除后被膜、行中央区淋巴结清扫必须接近RLN时需全程显露RLN。超声刀的使用不当容易导致神经损伤，单侧神经损伤可在术后半年左右发音恢复，而双侧RLN损伤将会导致严重后果，因此术中要正确使用超声刀:超声刀距RLN、甲状旁腺5 mm以上，采取“囊内剥离”技术，功能刀头应向上更贴近腺体而远离RLN，减少超声刀的单次工作时间(＜5 s)，以减少神经热损伤。RLN实时监测能有效降低神经损伤率［20］，但由于设备昂贵等原因，尚未普遍应用。“囊内剥离”及“甲状腺下动脉分支离断”可避免甲状旁腺损伤。ET RLN损伤似乎更容易发生，只是一些患者损伤一侧神经或分支，对侧代偿后声音恢复。本资料腔镜组2例暂时性RLN损伤并未做神经显露，考虑是在做甲状腺叶次全切除时超声刀功能刀头热损伤或RLN分支损伤。开放组1例RLN损伤为永久性，考虑为术中缝扎神经所致。ET术后出血可来源于甲状腺血管断端及残留创面，也可来源于胸壁皮瓣或胸肌血管。超声刀凝断甲状腺血管及离断甲状腺时使用“慢档”可增强止血效果;胸壁皮瓣游离筋膜出血或游离层面过深进入胸肌致胸肌血管出血要用超声刀确切止血，必要时缝扎止血。由于术后出血可来源于甲状腺残腔，也可以来源于胸壁创面，因此使用腔镜探查止血可能是明智的［21］。本组无术后出血再手术情况发生。

本研究显示，胸乳入路腔镜双叶甲状腺次全切除术对于直径小于5 cm的甲状腺双叶良性肿瘤是安全可行的，其美容效果得到年轻患者的认可与广泛接受，但技术要求较高，术后引流量及费用较开放手术多。

［1］ Duncan TD，Rashid Q，Speights F，et al.Transaxillary endoscopic thyroidectomy:an alternative to traditional open thyroidectomy［J］.JNatl Med Assoc，2009，101(8):783-787.

［2］ Zhou J，Wu Z，Wang Y，et al.Endoscopic thyroidectomy for bilateral thyroid diseases:safety and effectiveness［J］.JCraniofac Surg，2012，23(2):565-570.

［3］ Gagner M，Inabnet WB 3rd.Endoscopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules［J］.Thyroid，2001，11(2):161-163.

［4］ Ikeda Y，Takami H，Niimi M，et al.Endoscopic thyroidectomy and parathyroidectomy by the axillary approach.A preliminary report［J］.Surg Endosc，2002，16(1):92-95.

［5］ Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism［J］.Br J Surg，1996，83(6):875.

［6］ Ikeda Y，Takami H，Sasaki Y，et al.Clinical benefits in endoscopic thyroidectomy by the axillary approach［J］.JAm Coll Surg，2003，196(2):189-195.

［7］ Lee J，Yun JH，Nam KH，et al.The learning curve for robotic thyroidectomy:amulticenter study［J］.Ann Surg Oncol，2011，18(1):226-232.

［8］ Sasaki A，Nakajima J，Ikeda K，et al.Endoscopic thyroidectomy by the breast approach:a single institution＇s 9-year experience［J］.World JSurg，2008，32(3):381-385.

［9］ 王平.完全腔镜治疗甲状腺疾病的适应证及手术技巧［J］.中国普外基础与临床杂志，2013，20(9):971-975.

［10］ Sasaki A，Nakajima J，Ikeda K，et al.Endoscopic thyroidectomy by the breast approach:a single institution＇s 9-year experience［J］.World JSurg，2008，32(3):381-385.

［11］ 卢星，黄晓明，孙伟，等.经胸前入路无注气内镜下甲状腺手术与传统手术创伤比较的随机对照研究［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(11):895-898.

［12］ Witzel K，von Rahden BH，Kaminski C，et al.Transoral access for endoscopic thyroid resection［J］.Surg Endosc，2008，22(8):1871-1875.

［13］ Wang X，Yang W，Sun Y.Clinical application of endoscopic thyroidectomy via an anterior chest wall approach［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2014，24(3):254-258.

［14］ 靳小建，卢榜裕，蔡小勇，等.腔镜乳晕径路甲状腺良性肿瘤手术的学习曲线［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(3):174-176.

［15］ Chen B，Wang Y，Xuan S，et al.Endoscopic thyroidectomy:the development in a Chinese center［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22(1):76-80.

［16］ Li Z，Wang P，Wang Y，et al.Endoscopic lateral neck dissection via breast approach for papillary thyroid carcinoma:a preliminary report［J］.Surg Endosc，2011，25(3):890-896.

［17］ Shan CX，ZhangW，Jiang DZ，et al.Routine central neck dissection in differentiated thyroid carcinoma:a systematic review and meta-analysis［J］.Laryngoscope，2012，122(4):797-804.

［18］靳小建，卢榜裕，蔡小勇，等.乳晕入路腔镜甲状腺手术与开放手术的对比研究［J］.中国内镜杂志，2007，13(1):9-12.

［19］ 王存川，冯志起.腔镜甲状腺手术中喉返神经的显露与保护［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17(11):801-805.

［20］ 黄泽楠，黄群爱，刘宇，等.喉返神经实时监测与常规暴露在甲状腺手术中的比较［J/CD］.中华临床医师杂志(电子版)，2013，7(2):570-574.

［21］ 靳小建，卢榜裕，蔡小勇，等.腔镜甲状腺手术体会［J］.中国普通外科杂志，2010，19(5):590-592.