基层医院腹腔镜辅助右半结肠切除术20例报告

周宏明，熊建国

(孝昌县第一人民医院，湖北孝感，432900)

结肠癌是普通外科较常见的恶性肿瘤之一，在我国恶性肿瘤中位于第三位，且发病率具有逐年增加的趋势［1］。目前手术切除癌灶依然是治疗结肠癌的首选方法［2］。近年，随着腹腔镜技术的飞跃发展、腹腔镜器械的更新发展、术者手术经验的不断积累，越来越多的手术在腹腔镜辅助下得以开展，腹腔镜手术具有微创、康复快、并发症少的优势，被众多外科医生所认识。2011年3月至2014年3月我院普通外科开展腹腔镜辅助右半结肠切除术20例，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组20例患者中男13例，女7例;38～75岁，平均(55±20)岁，排除梗阻、穿孔等急性并发症及肝肾功能不全、严重器质性疾病。肿瘤位于盲肠7例，升结肠5例，结肠肝曲8例。病例分型:高分化腺癌3例，低分化腺癌17例;Dukes分期A期1例、B期8例、C期11例;肿瘤直径2～6 cm，术前患者均经结肠镜及病理检查得以明确诊断，术前CT检查进一步明确部位，排除腹腔广泛转移。

1.2 手术方法(1)麻醉及体位:全身麻醉，患者取平卧位，脐部穿刺建立气腹，压力维持在12 mmHg，并以此作为观察孔，脐上5 cm偏左做10mm切口作为主操作孔，分别于脐下5 cm偏左、右做5 mm辅助操作孔，右肋下3 cm做5 mm辅助操作孔，术者立于患者左侧，扶镜人员立于左大腿外侧。(2)手术过程:用30度腹腔镜常规探查下腹，进一步明确肿瘤部位有无转移及种植。并严格遵循无瘤原则，包括整块切除、中间入路、切除足够范围及切口保护。我们常采用自下而上、由内到外的分离方法。沿肠系膜上静脉主干进行分离，显露外科干(图1)，分别结扎切断回结肠动静脉、右结肠动静脉，切断并结扎胃结肠静脉的结肠支，此处常为术中出血的好发部位，并清除淋巴结，继续于Toldt间隙分离，显露并保护输尿管、十二指肠及胰腺，切除胰十二指肠前筋膜，切断肝结肠韧带，在胃大弯侧血管弓外切除胃结肠韧带(图2)，游离横结肠、升结肠及回肠末端20 cm，于右侧中上腹做长约5 cm小切口，体外进行右半结肠切除及回结肠吻合，并行腹腔冲洗，不关闭系膜孔。

2 结果

1例因结肠干处出血，经压迫止血后完成手术，1例因出血，术中在辅助孔下做直径约5 cm的辅助切口，直视下止血后用布巾钳夹闭切口，完成腹腔镜手术。手术时间平均(150±50)min，术中出血量平均(200±100)ml，术后肠蠕动恢复时间平均(48±12)h，术后并发肺部感染2例，无出血、切口感染、肠瘘等并发症发生，无死亡病例，平均住院(10±2)d。患者平均随访(6±3)个月，无并发症发生。

3 讨论

腹腔镜手术用于治疗结肠癌已得到广泛开展与应用［3］，其技术日趋成熟，短期疗效显著［4-5］。腹腔镜右半结肠手术具有开腹手术无可比拟的优势，如良好的视野，清晰的放大效果，利于清除开腹手术难以辨认的小淋巴结，采用中间入路，更符合肿瘤根治的原则，并且具有患者创伤小、康复快的特点，其手术安全性、肿瘤根治性、长期生存率在三级医院已得到普遍认可，但由于种种原因，腹腔镜右半结肠切除术尚未在基层医院得到广泛应用。本研究旨在探讨腹腔镜辅助右半结肠切除术在基层医院开展的安全性及有效性。

腹腔镜右半结肠切除术由于清扫范围广，解剖复杂，变异较多，在十二指肠前筋膜切除时极易出血，以及肥胖、腔镜粘连等因素均严重考验着手术医生的技术与耐受力，使部分初学者望而止步。此外，基层医院熟练掌握腹腔镜技术的医师较少，助手的配合相对较差。因此，腹腔镜右半结肠切除术在基层医院难以广泛开展。本研究通过回顾分析20例腹腔镜右半结肠切除术，我们总结其技术要点为:(1)加强配合，充分暴露，通过头低足高、左倾体位，助手双手对抗牵拉，一手挑起横结肠，一手向右下方牵拉盲肠系膜，术者将小肠推向左下腹，可充分显露回盲部内侧手术区(图3)，清晰辨认肠系膜上静脉主干及各大属支，便于术中进入Toldt间隙，并结扎离断各属支血管、清除淋巴，如暴露不满意，则操作很困难;在横结肠上区操作时，助手一手挑起胃大弯侧，一手向右下牵拉，大网膜充分显露结肠上区，便于上区的切除与清扫。(2)熟练的解剖，准确进入Toldt间隙，我们于肠系膜下静脉右侧进入Toldt间隙分离(图4)，由点及线、由线及面进行分离，既可达到少出血，甚至不出血，又可避免医源性损伤，注意保护输尿管、胰腺及十二指肠。(3)注重无瘤原则，采用中间入路，先断血管，后切除，避免直接压迫、牵拉肿瘤组织，在塑料套保护下取出标本，可有效防止肿瘤的种植与转移。(4)注重出血的止血技巧，术中出血多以静脉出血为主，血管损伤后回缩，止血困难，压迫止血不失为较好的方法。多数出血位于胰十二指肠前筋膜处，如压迫困难，可先于此处做5 cm辅助切口，直视下止血后，用布巾钳夹闭切口，继续在腹腔镜下操作，本组1例患者经此法处理效果很好。如初学者，可考虑在蓝碟辅助下行腔镜手术，如止血困难，可直视下快速止血。(5)合理选择病例，腹腔镜右半结肠切除较直肠癌手术难度高，因此，对于初学者，合理选择手术病例非常重要，对于肿瘤较大、有梗阻症状、局部转移的病例，尽量不行腔镜手术。(6)体位的合理选择，我们采用头高足低左倾位，便于将小肠放置在左下腹(非操作区)，未采取截石位及大字形体位，便于扶镜人员的操作，能达到满意的效果。(7)及时避免风险，对于解剖不清楚、严重粘连、不能控制的术中出血，应果断中转开腹，这是降低风险的有效措施。

吻合口漏是右半结肠切除术后的主要并发症之一，决定手术的成败及患者能否顺利恢复。通过回顾性研究，我们总结出以下方法减少术后吻合口漏的发生:(1)充分的术前肠道准备，采用泻、灌结合，如有不全性梗阻，术中用稀释的活力碘清洗肠道，以减少吻合口污染。(2)术中注意保护肠管血运，尤其注意保护结肠中动静脉，吻合前常规检查切缘的血供情况。(3)术中注重吻合口张力，避免扭转，高龄、有糖尿病史、术前准备不佳是吻合口漏的常见原因。

目前，基层医院有高清腹腔镜、超声刀、吻合器等设备，具有开展腹腔镜手术的基础设备，但基层医院腹腔镜技术能力尚待进一步提高，部分医务人员的认识还停留在开腹阶段，对腹腔镜右半结肠切除尚有畏惧情绪，不能大胆开展。我们认为，腹腔镜技术的训练是关键，我们发现在开腹手术下，取中间入路、用腔镜器械操作，可明显提高腔镜操作技术，并掌握手术层次。我们在开展腹腔镜右半结肠切除术前，先进行了5例开腹中间入路的训练，掌握了一定的操作技巧。与国内其他机构相比，本研究取得了相近的疗效［6］。

腹腔镜手术具有与开腹手术相同的手术原则，且具有开腹手术无法比拟的优越性，如良好的视野，直视操作下清晰的暴露，使解剖结构易于辨认，淋巴清扫相对更彻底。通过本研究，我们认为腹腔镜辅助右半结肠切除术安全、有效，近期效果好，术后患者康复快，值得在基层医院推广，基层医院的医生通过一定的训练，掌握一定的技巧，可胜任腹腔镜右半结肠切除术。

图1 沿肠系膜上静脉主干进行分离，显露外科干

图2 在胃大弯侧血管弓外切除胃结肠韧带

图3 充分显露回盲部内侧手术区

图4 在肠系膜下静脉右侧进入Toldt间隙分离

［1］ 谢芳，高友福，张志华，等.老年结肠癌术后辅助化疗疗效与安全性的临床研究［J］.中华肿瘤防治杂志，2009，16(12):945-946.

［2］ 葛磊，王海江，赵泽亮，等.腹腔镜中下段直肠癌根治手术的近期疗效及安全性分析［J］.中华医学杂志，2012，92(8):98-101.

［3］ 秦毅敏.腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌疗效对比［J］.中国误诊学杂志，2010，10(6):1279-1280.

［4］ 马宝庆，白光，吴刚.腹腔镜结肠癌根治术与开腹根治术的临床比较研究［J］.中华普通外科杂志，2009，24(4):336-337.

［5］ Hewett PJ，Allardyce RA，Bagshaw PF，et al.Short-term outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer:the ALCCaS trial［J］.Ann Surg，2008，248(5):728-738.

［6］ 林海钦，文军.应用腹腔镜行结直肠癌切除术患者近期疗效分析［J］.广东医学，2008，29(7):1165-1166.