肠系膜上静脉血栓形成的CT诊断价值

周 鹏 陈荔川 高雪梅 惠庆桃 孟义兴

肠系膜上静脉血栓形成的CT诊断价值

周 鹏 陈荔川 高雪梅 惠庆桃 孟义兴

目的 探讨肠系膜上静脉血栓形成(SMVT)的CT诊断价值。方法回顾分析15例SMVT患者的影像学资料，并加以总结。结果15例SMVT患者中,肠管扩张积气、积液12例;肠壁水肿增厚伴密度改变8例;肠系膜血管增粗，脂肪渗出6例;肠系膜血管走行异常5例;肠系膜静脉管腔内充盈缺损15例，管壁强化13例。结论CT能够清晰显示SMVT的直接征象与间接征象，并有助于外科术前指导和内科疗效评价。

肠系膜上静脉；血栓；计算机体层成像；诊断

肠系膜上静脉血栓形成(superior mesenteric vein thrombosis,SMVT)是一种发病率较低，误诊率和病死率较高的肠淤血性疾病，临床症状及体征无特异性，早期诊断困难，如能早期准确的诊断及治疗能明显改善患者的预后[1,2]。本文回顾性分析我院15例经临床和影像学检查确诊为SMVT患者的临床资料，探讨CT表现及临床价值，以提高对SMVT的影像诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经临床和影像学检查确诊，我院2010年11月至2014年11月收治SMVT患者15例。男性7例，女性8例；年龄20～77岁，平均46.00岁。临床上多以剧烈腹痛为首发症状，其中持续疼痛6例，阵发性疼痛数小时后转为持续性疼痛4例，腹胀14例，恶心呕吐5例，腹膜刺激征3例，肠鸣音消失或减弱9例，部分病例伴发热和白细胞、血小板计数稍升高。胰腺炎3例，肝硬化门脉高压4例，肿瘤2例，腹部手术后3例，不明原因3例。

1.2 检查仪器与方法 X线检查采用SIEMENS AXIOM Aristos TX Fluorospot compact FD数字DRX线摄影系统，靶片距1 000～1 500 mm，常规摄取立、卧位，曝光条件根据病情和患者体厚进行选择。CT检查采用Siemens Somatom Sensation 64 CT 2007S螺旋 CT机或Siemens Somatom Emotion 16螺旋CT机行全腹部扫描。扫描参数：120 kV，120 mA，准直宽度0.6 mm，pitch 1.2，重建层厚7 mm。增强采用碘海醇1.3～1.5 mL/kg，速率3.0～3.5 mL/s。动脉期30 s及静脉期70 s扫描。在工作站行图像后处理。运用容积成像，多平面重组，最大密度投影后处理软件，结合横断面CT图像进行分析评价，多角度观察肠系膜血管的走行及管腔内情况，分析肠系膜缺血以及由其造成的不同程度肠管缺血的CT征像。

2 结果

2.1 临床治疗情况 15例SMVT 患者，均经内科保守治疗+介入治疗取栓及溶栓后，症状好转出院。

2.2 X线检查情况 15例SMVT患者，X线检查发现不全性肠梗阻5例，10例腹部平片无明显异常发现。

2.3 CT影像学表现 15例SMVT患者，12例表现为肠管积气、积液、多个液平等不全性肠梗阻征象；8例表现为肠壁水肿增厚，增强后呈“面包圈征”，见图1；6例例肠系膜血管增粗，周围脂肪密度增高，呈“缆绳征”，见图2；5例表现为肠系膜脂肪和动脉扭转，呈“漩涡征”；5例患者可见肠壁内积气，表现为肠壁内小泡样或环形气体影；2例血栓边缘钙化。6例显示肝硬化、脾脏增大和腹腔积液。15例CT均显示肠系膜上静脉血栓形成，5例伴有门静脉血栓或脾静脉血栓形成，3例伴有脾静脉血栓形成，增强扫描肠系膜静脉管腔内均呈现出不同程度的充盈缺损，管壁强化(靶征)13例，见图3，MIP和MPR图像可见肠系膜上静脉血管腔内长条状血栓影，见图4。

3 讨论

SMVT占全部肠系膜血管缺血性疾患的5%～15%，通常累及肠系膜上静脉，而肠系膜下静脉很少受累。SMVT是临床急腹症之一，该病的病因较多，可分为原发性和继发性。原发性多为先天性因素，约占25%，继发性病因占75%。最多见的是遗传或获得性的高凝状态，如肿瘤、腹腔内感染、腹部手术后、肝硬化和门脉高压等，C蛋白、S蛋白和抗凝血酶Ⅲ缺乏等次要因素。由于起病隐匿，误诊率比较高，早期无明显的临床表现与体征，诊断较为困难，多数患者在出现肠坏死后才得到确诊，此时已失去最佳治疗时机，因此早期诊断和治疗是降低病死率的关键[3,4]。

除临床病史和体征外，SMVT的辅助诊断包括实验室检查、超声、腹部平片、血管造影术、CT和MR等。D-Dimer是纤溶酶降解交联纤维蛋白的产物，血栓形成后D-Dimer血浆水平增高，临床上可将其作为诊断血栓形成的分子标志物之一[5]。SMVT超声检查可直接发现静脉内的血栓，但部分患者受肠气、过度肥胖和检查医师手法的干扰和影响，肠系膜上静脉有时显示不太满意，当临床高度怀疑SMVT而超声检查未发现异常，应动态观察或结合其他检查，但超声检查仍可做为筛查SMVT的检查方法[6]。腹部X线检查是一种常规的检查手段，本组X线检查发现不全性肠梗阻5例，其余10例腹部平片无明显异常发现，诊断特异性较低，不能作为诊断SMVT的依据。血管造影检查被认为是血管检查的“金标准”，但因其为有创检查，操作较为复杂和受患者呼吸运动、肠气过多干扰，影响其诊断准确性，同时有并发症和死亡的风险，且价格昂贵，对于细小血管及静脉的显影不及CT血管造影术，无法显示SMVT的间接征象，一般只在明确诊断后拟行血管内溶栓治疗时采用，不宜作为常规检查。近年来CT和MR被广泛应用于急性肠系膜血管病变的检查，但MR检查费用较高，扫描速度相对较慢, 对肠壁坏死后积气的判断困难, 在图像分辨力、细微血管的显示方面也不及CT血管造影术，其实际应用也受到一定限制[7]。CT扫描因其扫描速度快，能准确显示血管腔内情况，并能结合三维重建(容积成像、多平面重组、最大密度投影)直观显示病变范围、程度，在显示血管病变的同时能很好地显示肠管情况，对于诊断SMVT诊断敏感性达95%，采用平扫加增强扫描可大大提高疾病的检出率，近年已成为SMVT诊断的主要手段。

SMVT的CT表现主要包括直接征象和间接征象[8,9]。直接征象为CT平扫显示SMVT的征象，增强显示肠系膜上静脉显影中断及充盈缺损，管壁强化呈“靶征”，本组患者进行CT平扫+增强检查，病灶全部显示。间接征象为受累肠壁的改变，早期肠壁缺血可呈薄纸样改变，随着病程进展，肠壁水肿增厚，本组8例可见“面包圈征”，增强扫描肠壁不同程度强化减弱或无强化。周边脂肪间隙模糊密度升高，增强扫描强化特征不一，本组6例可见肠系膜血管呈扇形排列、增粗，边缘略显毛糙，呈血管“缆绳征”，这是由肠管牵拉、增厚肠系膜的挤压及血管本身充血水肿所致。肠梗阻征象、肠管扩张积气积液，这是由于肠壁张力减低、蠕动消失导致肠管不同程度扩张。肠壁及肠系膜血管渗出增加， 使肠腔内充满液体，本组12例表现为肠梗阻。肝脏门脉期强化不均匀，由于SMVT致门脉血流量下降血供不均匀所致，常伴有门脉内的血栓形成，本组5例伴有门静脉血栓或脾静脉血栓形成。肝硬化、脾脏增大、肠系膜水肿和腹水，反映了血液、淋巴循环障碍，表现为肠系膜密度升高与周边脂肪间隙界限模糊，腹水发生在病程中后期，常伴肠壁的坏死，本组6例表现为腹腔内的游离液体。

临床并不常见SMVT，SMVT症状不典型，但对于有原发高凝状态(下肢深静脉血栓史)或继发性高凝因素(肝硬化门脉高压、腹部手术后等)的患者，特别是实验室检查提示D2聚体升高，一旦出现急性腹痛、腹胀、呕血便血等症状，均应考虑到SMVT可能，积极行腹部CT检查。CT作为一种快速、安全、有效的血管成像方法，相对于其他影像学检查，在SMVT诊断中有独特优势，能够清晰显示SMVT的直接征象与间接征象，并有助于外科术前指导和内科疗效评价。

[1] 胡茂清,谭国强,陈文杰,等.血管源性急腹症的MSCT诊断[J].中国CT和MRI杂志,2012,10(1):67-70.

[2] 郑婉静,游瑞雄,郑义浩,等.急性肠系膜上静脉血栓的CT平扫诊断价值[J].中国CT和MRI杂志,2014,12(6)：68-70.

[3] 雷苑麟,卢俊英,黄海连,等.螺旋CT诊断血管源性急腹症的临床价值[J].医学理论与实践杂志,2012,27(1):2200-2201.

[4] 魏晓洁,王锡明,孙丛,等.急性肠缺血的双源CT诊断价值探讨[J].医学影像学杂志,2011,21(2):218-219.

[5] 丛林,于健春,刘昌伟,等.急性肠系膜静脉血栓形成27例诊治经验[J].中华外科杂志,2008,46(6)：423-426.

[6] 陈海淼,马晓丹,马履翔. 彩色多普勒超声诊断急性肠系膜上静脉血栓形成临床意义[J].中国实用医药,2014,9(26):129-130.

[7] 张银,吴智玲,周立强,等.多层螺旋CT在肠系膜上动脉栓塞诊断中的应用价值[J].中国全科医学,2013,16(3):1072-1074.

[8] 鲁观春,杨有优.MSCTA对急性肠系膜上动静脉栓塞的诊断价值[J].中国中西医结合影像学杂志,2014,12(2)：130-132.

[9] 李晨霞,张蕴,张月浪,等.64层螺旋CT血管成像在肠系膜血管缺血性疾病中的临床价值[J].实用放射学杂志,2014,30(2):250-253.

(2014-12-10收稿 2015-02-28修回)

Value of CT diagnosis for superior mesenteric vein thrombosis

ZhouPeng,ChenLichuan,GaoXuemei,etal

DepartmentofRadiology,thePeople′sHospitalofDeyangCity,Deyang618000,China

Objective To evaluate the value of CT diagnosis for superior mesenteric vein thrombosis.MethodsImaging findings with superior mesenteric vein thrombosis in 15 cases were retrospectively analyzed.ResultsAmong 15 cases with superior mesenteric vein thrombosis, 12 cases had bowel dilatation and/or air-fluid levels, 8 cases showed thickened bowel wall, 6 cases had mesenteric vascular enlargement and effusion of mesenteric, 5 cases displayed mesenteric vascular abnormal route, mesenteric vein lumen had filling defect in 15 cases, and venous wall was strengthened in 13 cases.ConclusionCT can demonstrate direct and indirect signs of superior mesenteric vein thrombosis clearly, which is effective for the surgery preoperative guidance and evaluation of medical treatment.

Superior mesenteric vein;Thrombosis;Computed tomography;Diagnosis

618000 四川省德阳市人民医院放射科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.028