实时三维超声对冠心病经皮冠状动脉介入治疗前后左室局部心肌收缩功能的评价

李 胜 张晓红 刘江潮 周跟东 周昌清 王建飞

实时三维超声对冠心病经皮冠状动脉介入治疗前后左室局部心肌收缩功能的评价

李 胜 张晓红 刘江潮 周跟东 周昌清 王建飞

目的 探讨实时三维超声(RT-3DE)技术在评价冠心病患者经皮冠状动脉介入术(PCI)前后局部室壁运动中的临床意义。方法选取临床诊断冠心病及可疑冠心病拟行冠状动脉造影示前降支为“罪犯血管”的患者为冠心病组(30例)，对照组为30例正常人。应用RT-3DE测量左室心肌局部容积曲线和局部射血分数(rEF)，比较两组的9个节段的rEF及冠心病患者接受PCI手术前、术后3天、术后1个月、术后6个月的局部射血分数。结果与对照组相比，冠心病组PCI术前缺血区域相应节段的rEF明显降低(P<0.05)。与PCI术前相比，冠心病组患者术后1个月开始部分节段rEF增大(P<0.05),6个月增加最明显(P<0.05)，术后3天rEF无明显变化。结论RT-3DE可准确识别缺血心肌节段，动态观察PCI术前、术后局部心肌功能的变化，判断术后疗效。

超声心动描记术；冠状动脉疾病；血管成形术；经皮冠状动脉

作为冠心病的主要治疗方法之一，经皮冠状动脉介入术(peripheral component interconnect,PCI)被广泛应用。左室功能的改善状况与PCI术后血运重建效果密切相关，而前者主要取决于各节段室壁运动状态和相互间的协调性。因此，选择正确评价PCI手术前后缺血区域局部节段心功能变化的方法，对PCI疗效的评估十分重要。然而，传统检测局部节段心功能的方法均有不足之处。近年来，实时三维超声心动图(real-time three-dimensional echocardiography,RT-3DE)受到重视，该技术不依赖于对心脏形状进行几何假设，显示室壁全貌，可通过测定室壁各节段局部容积变化量化左室局部功能[1]。本研究通过应用RT-3DE技术来观察PCI手术前后患者节段心肌功能的变化，为定量评价PCI血运重建效果提供一种有效的无创评价方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年5月至2013年5月，选取我科临床诊断冠心病及可疑冠心病行冠状动脉造影(coronary arteriography, CAG)示前降支为“罪犯血管” (狭窄>75%)的患者为冠心病组，CAG前均行RT-3DE检查。排除安装起搏器患者、心脏瓣膜病者、先天性心脏病者、图像不清者。冠心病组共30例患者，男性21例，女性9例；年龄46～71岁，平均(54.1±6.8)岁；稳定性心绞痛12例，不稳定性心绞痛13例，急性心肌梗死3例，亚急性心肌梗死2例；患者均为窦性心率，心功能Ⅰ～Ⅲ级。冠心病组患者为首次接受支架植入术，术后均服用硝酸酯类、氯吡格雷以及他汀类药物。随机选择30例健康志愿者为对照组，男性20例，女性10例；年龄45～68岁，平均(53.8±7.0)岁；对照组心电图、X线及超声检查均无异常。

1.2 仪器与方法

1.2.1 检查仪器 Philips iE 33型彩色多普勒超声心动图仪，X3-1矩阵探头，频率为1～3 MHz。

1.2.2 采集方法 图像采集受检者左侧卧位，连接心电图，取得满意的心尖四腔切面，调整仪器将左室图像置于屏幕中央，启动“full volume”功能键，嘱受检者呼气末屏气，点击“acquire”键采集图像，仪器自动重建形成包含左室在内的“金字塔”形三维立体图像。

2 结果

2.1 PCI前冠心病组与对照组情况 对照组与冠心病组相比，对照组左室17节段容积-时间曲线排列有序，呈倒立抛物线形，上升支与下降支幅度较大且起伏较为一致，各节段达最低收缩末容量的波谷较为一致，见图1。冠心病组病变节段及病变临近节段的曲线大多走形平缓，近似直线，其到达的波谷较浅，见图2。同时，冠心病前降支支配的9个节段除前壁基底段、后间隔中间段外，其余各节段rEF较正常组相应节段明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 冠心病组与对照组rEF值比较

2.2 冠心病组LAD支架置入术前后情况 冠心病组PCI手术前后相比，术后3天的大部分节段rEF与PCI治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月和6个月，大部分节段rEF较PCI术前增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 冠心病组LAD支架置入术前后rEF值比较

3 讨论

冠心病是当今社会危害性较大的心脏病之一，早期冠状动脉血运重建，对于改善患者心功能、心室重构和预后十分重要，而PCI为目前临床上实现冠状动脉再灌注的主要方法之一，能使狭窄冠脉血运重建，心肌组织得到有效再灌注，提高心室收缩功能[2]。

需要特别指出的是，PCI术后缺血区域局部节段心功能的准确评估对判断PCI血运重建效果及患者预后均十分重要，许多既往的评价方法有各自的不足[3]。二维超声技术虽然简便快捷，但其只能对左心室整体心功能和射血分数进行评估，难以对节段心肌功能进行评价，且对心室严重几何变形的患者心功能评估的准确性较低。而MRI、PET等技术虽可较准确的定量评估局部心肌功能，但价格昂贵，难以广泛应用于临床[4]。RT-3DE是评价左室功能的一项具有里程碑意义的无创检测新技术。该技术能近乎真实地、实时地显示心脏正常及病变状态下的立体形态及动态变化，显示以往二维超声难以获得的心脏切面，空间结构显示良好，测定心室容积不需要进行几何假设，能够更精确地评价心脏整体及局部收缩功能，所以在评估心功能方面优势显著[5]。因此，本研究选择RT-3DE来评估PCI术前、术后缺血区域各节段心功能变化，进而判断PCI对心肌缺血缓解的效果。

与术前相比，本研究冠心病患者PCI术后灌注组在术后3天rEF值无明显改善，提示心肌功能恢复不明显。考虑其机制可能是由于顿抑心肌和冬眠心肌的存在。另外，与球囊扩张导致的缺血再灌注有关。本研究还显示，与PCI术前相比，术后1个月及6个月部分节段的rEF明显增大，即远期心肌收缩功能恢复明显。其原因可能是支架置入术后完全闭塞或高度狭窄的冠状动脉开通一段时间后冬眠心肌功能恢复有关[6]。

综上所述，RT-3DE技术能直接、准确地检测局部心肌收缩性能异常，可间接评价PCI术后心肌灌注恢复情况，为临床提供一种方便、有效的方法。但本研究样本量小，有待观察跟踪更多临床病例。

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(2015-01-20 收稿 2015-03-29 修回)

Quantitative evaluation of regional systolic function on coronary artery disease before and after percutaneous coronary intervention by real-time three-dimensional echocardiography

LiSheng,ZhangXiaohong,LiuJiangchao,etal

DepartmentofCardiology,HefeiNo.1People′sHospital,Hefei230061,China

Objective To investigate the application of real-time three-dimensional echocardiography (RT-3DE) to estimate myocardial regional wall motion in coronary artery disease before and after percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsThe study consisted of 30 normal subjects and 30 patients with coronary artery disease．Patients included in the study were those with left anterior descending coronary artery(LAD) to be “criminal vessel”. Three dimensional image data were acquired and regional volume curves and regional ejection fractions (rEF) in control and patient group (before PCI surgery, three days, one month and six months after surgery) were derived. Regional ejection fractions at each follow-up period in the patient group were measured.ResultsBefore PCI surgery, the rEFs of ischemic myocardium were obviously lower than those in the normal group (P<0.05). The rEFs increased gradually in most segments on one and six months after PCI surgery.ConclusionRT-3DE can accurately differentiate abnormal perfusion segments from normal ones．

Echocardiography;Coronary disease;Angioplasty;Percutaneous coronary

230061 安徽省合肥市第一人医院心内科

张晓红,datoubaom@126.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.06.004