逐水透膈汤对结核性胸膜炎免疫状况及临床症状改善的研究*

2015-02-26吴玲焕,彭浩,孙新亮等

河北中医药学报 2015年4期

河北省衡水市结核病防治所吴玲焕彭浩孙新亮张俊英李艳英(衡水 053000)

关键词逐水透膈汤；免疫调节作用；结核性胸膜炎；临床症状；虚劳；悬饮

结核性胸膜炎属肺外结核，是临床常见病，多发病，好发于青少年，结核性胸膜炎的发病与结核分枝杆菌感染及肌体的免疫状态密切相关。[1]活动性结核病患者的临床表现差异很大，从轻症至重症不等，也与肌体的免疫反应程度密切相关。结核性胸膜炎患者如病情得不到及时有效的控制，可导致胸膜黏连肥厚，降低患者生活质量。本研究采用逐水透膈汤辅助治疗结核性胸膜炎，增强了患者的免疫力，取得显著治疗效果，现报道如下。

*河北省衡水市科技局资助项目：No.11031z

1对象与方法

1.1研究对象

选取2011年1月至2014年12月衡水市结核病防治所195例结核性胸膜炎患者，所有患者诊断均参照相关标准，随机分为观察组与对照组。观察组97例：男53例，女44例；年龄16～65岁，平均年龄(25.1±6.2)岁。对照组98例，男52例，女46例；年龄18～64岁，平均年龄(26.3±4.8)岁。患者发热166例，乏力163例，盗汗92例，纳差109例，咳嗽151例，胸痛132例，胸闷 85例，并发肺结核24例，右侧结核性胸膜炎112例，左侧结核性胸膜炎82例，双侧结核性胸膜炎1例。两组病例在性别、年龄、症状等方面分布差异无显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1诊断标准:[2](1)有发热等结核中毒症状；(2)肺部有典型结核病灶；(3)胸腔积液为渗出液，细胞分类以单个核细胞为主，腺苷酸脱氨酶(ADA)>45 IU；⑶抗结核治疗后症状好转，胸腔积液消失或抽液后未再增多；(4)胸腔积液中未找到癌细胞；(5)痰涂片抗酸杆菌阳性和(或)胸腔积液中找到结核分枝杆菌；(6)胸膜活检为肉芽肿性病变和(或)干酪样坏死。具备前(1)～(4)项伴或不伴第(5)和(或)第(6)项。

1.2.2纳入标准：(1)就诊前病程小于3周；(2)无严重心、肝、肾、过敏性疾病史及其他超敏反应性疾病史；并除外其他原因所引起的胸腔积液，如肿瘤、低蛋白血症、糖尿病、自身免疫系统疾病病史者；(3)未服用过糖皮质激素及其他免疫抑制剂。

1.3治疗方法两组均采用2HRZE/4HRE/6HR(H:异烟肼300 mg，每日1次，R:利福平300 g，每日1次，Z:吡嗪酰胺1 500 mg每日1次，E:乙胺丁醇750 mg，每日1次，)方法抗结核治疗，疗程为1年。观察组加逐水透膈汤：葶苈子20 g，旋覆花9 g(布包)，法半夏12 g，茯苓25 g，桑白皮15 g，薏苡仁30 g，陈皮10 g，鱼腥草18 g，甘草10 g，大枣3个。水煎服，早、晚各1次，第1月隔日1剂，第2月7日1剂，其他月10日1剂。治疗中根据个体不同随症加减。

1.4观察指标

1.4.1患者外周血T淋巴细胞亚群：治疗组及对照组治疗前后患者CD3、CD4、CD8及CD4/CD8值[采用美国BD公司流式细胞仪(BDFACSCalibur)定量测定T细胞亚群CD3、CD4、CD8指数。使用的试剂均由美国BD公司提供]。

1.4.2临床症状观察：详细观察并记录两组患者治疗前、后临床症状的变化。

1.5疗效判定

1.5.1免疫功能评价：以免疫组织化学方法进行CD细胞计数，比较治疗前后两组CD3+、CD4+、 CD8+、 CD4+/CD8+检测结果。

1.5.2症状好转情况比较：请高年资医师统计患者发热、胸痛、盗汗等临床症状消失时间，进行比较。

2结果

2.1免疫功能改善情况治疗前观察组与对照组免疫功能(CD3+、CD4+、 CD8+、 CD4+/CD8+)比较差异无显著性，具有可比性(均P>0.05)。治疗结束后，CD3+、CD4+、 CD4+/CD8+的值观察组明显高于对照组(P<0.05)，CD8+的值明显降低,提示观察组的免疫功能较对照组有明显改善，详见表1。

表1　　观察组与对照组治疗前后T淋巴细胞的变化情况　±s)

2.2临床症状的改善情况观察组发热、乏力、盗汗、纳差、咳嗽、胸痛、胸闷等症状消失时间明显快于对照组，两组相比差异有显著性，详见表2。

3讨论

结核性胸膜炎的发生、发展不仅是细菌的作用结果，与肌体的内环境密切相关，往往伴随着细胞免疫功能低下。当吸入的结核分枝杆菌数量较大或毒力较强时可引起结核病，在肌体细胞免疫功能下降时即使吸入的结核分枝杆菌数量较少或毒力较弱也可以引起结核病。结核分枝杆菌所引起的保护性免疫反应是依赖于细胞介导的免疫，通细胞效应器机制来控制或消灭结核分枝杆菌，CD4 + T 淋巴细胞在其中起着主要作用，其次是CD8 + T细胞免疫。CD3的功能主要是转导TCR识别抗原所产生的活化信号，激活T 淋巴细胞，诱导肌体产生细胞免疫，起信号转导作用; 肌体主要通过CD4 + T 淋巴细胞介导的细胞免疫激活巨噬细胞，直接或间接增强杀菌效应，从而清除结核分枝杆菌。［3］CD8 + T 细胞与CD4 + T细胞共同维持肌体免疫稳定。何刚、丁佩佩［4］等研究发现结核分枝杆菌引起的免疫反应主要是细胞免疫，以CD4 +T淋巴细胞为主，它激活效应细胞，使其他免疫细胞聚集于感染部位以增强宿主免疫反应。临床上，对病人的免疫状态进行检测发现，代表辅助性和诱导性的T淋巴细胞亚群中CD3 + T 淋巴细胞，CD4 + T淋巴细胞明显降低，而代表抑制和细胞毒性的T淋巴细胞亚群中CD8 + T 淋巴细胞明显增高，［5］造成CD4 + /CD8+的比例也同时发生倒置，使肌体产生各种细胞因子的功能下降，从而导致结核病的发生、发展和病情的恶化。随着CD3 + T 淋巴细胞的升高和CD8 + T淋巴细胞的降低，病人的病情也同时发生好转。［6］孔祥瑞［7］等、陈廷等［8］研究显示肺结核及肺外结核患者外周血CD3 +、CD4 +降低，证实了结核病人免疫力较正常人低下。粟群英［9］等研究也取得了同样的结论。因此，改善肌体内环境，提高免疫功能成为结核性胸膜炎诊疗成功的重要辅助手。

表2　　观察组与对照组临床症状消失时间　 ±s)

中医认为：结核性胸膜炎属于痰饮症之“虚劳”“悬饮”范畴.多因素体不强，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸肋，而致络气不和，若饮阻气郁，则可以化火伤阴，或耗损肺气。(组方中：葶苈子、桑白皮、陈皮利水消肿、通调水道；旋覆花入肺而降逆行水；法半夏温肺化饮；茯苓不仅利水渗湿，还能健脾补中；桑白皮能治虚劳客热；薏苡仁补脾而不滋腻、为清补淡渗之品；大枣补中益气，健脾化湿；陈皮行气治心腹胀满；鱼腥草利水通淋；甘草调和药性。众药合用，共奏利水逐饮之功。采用辨证施治，随证加减：患者伴高热加青蒿10 g，青天葵15 g；乏力加黄芪30 g；盗汗者加煅牡蛎30 g，知母15 g；纳差加焦三仙；咳嗽加杏仁、枇杷叶各10 g；胸闷者加枳壳30 g，厚朴10 g；胸肋痛加延胡索15 g，桃仁、红花各10 g。通过中医治疗，使结核菌受到抑制、包裹、吞噬甚至消失，改善了症状，减轻了病痛，改善了患者的体质，提高了肌体的免疫力。

本研究提示：治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的值明显高于对照组，CD8+淋巴细胞下降，差异有显著性(P<0.05)。治疗组CD4+淋巴细胞呈上升趋势，CD8+淋巴细胞呈下降趋势，从而导致CD4+/CD8+比值升高，提示患者的免疫功能得到改善，从而促进患者病变好转。

本研究显示：观察组在强化期结束及疗程结束时，发热、乏力、盗汗、纳差、胸痛等症状消失时间相对于对照组明显缩短，两组相比差异有非常显著性(P<0.01)。

现代研究证实，茯苓、大枣等中药能提高肌体免疫功能；薏苡仁中苡仁醇能延长动物生存时间。[10]

综上所述，采用逐水透膈汤辅助西药化疗方案治疗结核性胸膜炎，可改善肌体内环境，调节肌体T-淋巴细胞亚群使CD3、CD4表达水平增高，CD8的表达水平降低，提高肌体免疫功能，加快结核中毒症状，以及发热、胸痛等临床症状的改善，显示中医药辅助治疗结核性胸膜炎的优势。提高了患者的生存质量。减轻了病痛，临床使用简单，成本低，经济实惠，减轻患者家庭经济负担，并可节约有限的医疗资源，显示了中西医结合攻克顽疾的优势。

参考文献

[1]马玙,朱莉贞,潘毓萱. 结核病[M].北京:人民卫生出版社,2006. 229

[2]中华医学会. 临床诊疗指南-结核病分册[S].北京：人民卫生出版社，2005.10-12

[3]李同心，钟敏，付晓，等. 95例结核性脑膜炎患者脑积液分枝杆菌药敏试验和外周血CD4+T淋巴细胞计数结果分析[J].中国防痨杂志，2014,36(6)：487-493

[4]何刚，丁佩佩，甄沛林，等. 非耐药与耐多药肺结核患者外周血T淋巴细胞亚群及细胞因子的变化 [J].中国感染控制杂志，2013,12(5)：326-329

[5]宋艳华.肿瘤坏死因子-α在抗结核免疫中的作用研究进展[J].中国防痨杂志，2012,34(4):254-255

[6]于春宝，左云，王俊玲.肺结核病人细胞免疫功能的研究[J].临床肺科杂志，2008,13(2):138-141

[7]孔祥瑞，肖漓，石炳毅，等.肺结核和肺外结核患者外周血淋巴细胞亚群的表达及临床意义[J].临床误诊误治，2013，26(1)：79-81

[8]陈廷，聂尚丹，赵建磊，等.肺结核患者免疫功能状态的研究[J].中华疾病控制杂志，2011,15(5)：381-383

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[10]张伯臾.中医内科学[M].北京：上海科学技术出版社，1989.85

(2015-09-07收稿)