微型腹腔镜器械用于绝育术后输卵管复通术的临床观察

王洪燕　黄　浩　文仲勇

1　广东医学院，广东省湛江市　524023；　2　佛山市南海区人民医院妇产科



微型腹腔镜器械用于绝育术后输卵管复通术的临床观察

王洪燕1,2黄浩1,2文仲勇2

1广东医学院，广东省湛江市524023；2佛山市南海区人民医院妇产科

绝育术后输卵管复通术是由输卵管绝育后引起的不孕再通过修复手术而达到孕育目的的手术。腹腔镜下输卵管复通术已有十几年的历史，其可提高术后妊娠率的结论已得到许多专家学者论证[1，2]。特别是近年来，微型腹腔镜器械应用于精细手术操作，如输卵管复通术，可有效提高术后妊娠率。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2012年2月-2014年2月在我院利用微型腹腔镜器械完成输卵管复通术者15例(A组)，与同期完成普通腹腔镜器械下输卵管复通术者17例(B组)，及2010年1月-2011年12月行开腹输卵管复通术者22例(C组)作对比研究。三组患者，在年龄、结扎年限、结扎方式及吻合部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

1.2方法

1.2.1A组手术方法：(1)主要设备与材料：杭州康基医疗器械有限公司生产的微型腹腔镜器械，如2.8mm操作钳、持针器、电钩，3mm Trocar及封套等。(2) 手术步骤：腹壁打孔采用四孔法：入镜孔及左侧麦氏点操作孔为5mm Trocar(术中左侧麦氏点Trocar用3mm封帽，除外PK刀5mm，其余均用微型腹腔镜器械)，剩余2个操作孔均用3mm Trocar(操作器械为2.8mm)。气腹压力为1.60～1.73kPa。入镜后观察盆腔内脏器情况，行美蓝通液，了解输卵管阻塞部位，举宫操作。输卵管结扎处的浆膜下及系膜内注入稀释后的肾上腺素盐水，使局部血管收缩组织发白。电钩自结扎部位两侧起沿输卵管系膜平行剪开局部浆膜层长3～4cm，钝锐性分离找出两侧输卵管管芯断端剪除5～10mm，露出黏膜，近端管芯流出通畅，6-0薇乔线间断全层缝合两侧管芯6点、12点处各1针，明确创面无渗血，缝合浆膜，术毕。

1.2.2B组手术方法:基本与微型腹腔镜组相同。

表1　三组患者的一般资料

其区别是：入镜孔及3个操作孔均用5mm Trocar(操作器械均为5mm的普通腹腔镜器械)。

1.2.3C组手术方法：手术按常规进行，具体方法参照文献进行[3]。术中采用麻醉导管或聚乙烯支架做吻合的临时支架，术后拔出，不留置导管。

1.3术后处理及随访术后予抗生素预防感染至术后48～72h，术后第1次月经干净后可以恢复正常性生活。术后定期随访12个月，12个月后仍未受孕者，应积极处理。

1.4统计学处理所有数据采用SPSS16.0软件包进行统计分析，主要有一般描述性分析和卡方检验、方差分析(两两比较采用SNK法，P<0.05为差异有统计学意义)。

2结果

2.1临床效果比较术后随访，A组自然妊娠14例(93.33%)， B组9例(52.94%)，C组7例(31.82%)。A组自然妊娠率明显高于B、C组(χ2=7.57，P=0.023)，差异有统计学意义。

2.2手术情况所有手术均顺利完成，腹腔镜手术无1例中转开腹。三组比较，A组手术时间与B组无显著性差异，但均少于C组；而在术中出血量、术后输卵管长度方面比较，差别均有统计学意义(P<0.05)，即A组优于其他两组。详见表2。

表2　三组患者的手术情况比较

3讨论

3.1微型腹腔镜器械的优势微型腹腔镜器械是微创理念的深化,它不仅将传统常规腹腔镜器械进行改良,设计出更小、更细的腹腔镜、操作器械及电外科器械，使得操作更加精细、准确，而且在操作过程中恢复解剖结构的同时更加强调无损伤,为术后的恢复创造更加良好的条件。本科室既往发表的文章[4]提示，微型腹腔镜器械具有以下优势：(1)微型腹腔镜器械中的单极电钩操作端较普通电钩细小，热损伤也相对较小；(2)输卵管峡部黏膜薄，皱襞较少，肌层厚、稍硬，其下与子宫卵巢动脉汇合处紧邻，为结扎部位，其管芯仅1～2mm，而微型腹腔镜器械仅2.8mm，能准确定位、分离、切除结扎组织，利于保留足够长的正常输卵管，从而避免了常规钳子因夹持过多而造成输卵管损伤的可能；一般输卵管长8～14cm[5]，若术后输卵管长度<5cm，其妊娠率明显降低，<4cm基本无受孕几率，称之为“输卵管短缩综合征”[6，7]，所以本研究中保留输卵管长度均>5cm；本研究结果可以看出，A组术后妊娠率较其他两组高(P<0.05)，考虑与A组术后输卵管相对较长有关；此外，A组的术中操作更为精确、细致，止血更为精准彻底，较其他两组而言，术后瘢痕形成或许更轻微，从而导致了术后妊娠结局的不同。

3.2手术体会总结手术操作经验，主要有以下3点：(1)娴熟地使用电器械，切割效果与功率、接触面积、组织厚度、作用时间有关。相同电极功率和作用时间下,切割效果与接触面积呈正相关。采用2.8mm电钩，其电钩头部更小，电切时效果较5mm电钩效果好，减少了切割过程中的挛缩、停滞现象，可使切缘更为整齐。电凝止血时，采用PK刀止血，利用PK刀热效应小、作用热度为40～70℃、热损伤范围不超过2mm的特点[8]，点对点止血，鼓点式间歇电凝止血，点到为止。本研究中A组妊娠率为93.33%，较其他两组明显提高，与李斌等统计的90%妊娠率相仿[2]。数据表明电外科器械用于输卵管复通是安全可行的，关键是掌握电外科工作原理,正确使用电外科器械。(2)减少出血的技巧：输卵管复通切开输卵管浆膜前，采用稀释后的肾上腺素或垂体后叶素生理盐水注入输卵管浆膜下及系膜内形成水垫, 此时可观察到输卵管变白，浆膜层与管芯充分分离，再用电钩切开浆膜层，可减少输卵管的黏膜电损伤。(3)输卵管缝合技巧：手术过程中游离输卵管不宜过长, 以免影响输卵管血供,造成输卵管缺血坏死；剪掉两端输卵管盲端时，尽量使暴露出来的管芯大小一致，术后输卵管长度应该>4cm，以免缝合后出现局部狭窄或输卵管短缩综合征；缝合前一定要将输卵管管芯两端对齐放正，避免输卵管发生扭曲，缝合针法采用“6点”、“12点”6-0可吸收薇乔线2针缝合，以减少局部的异物反应，减少瘢痕的形成。缝合时,张力不能过大，以免造成输卵管运动功能障碍，影响精、卵输送。

总之, 微型腹腔镜器械用于绝育术后输卵管复通术，术中操作更为精确、细致，止血更为精准彻底，缝合更为精确；用可吸收6-0缝合线不易引起吻合口异物反应及瘢痕，术后妊娠率明显高于常规腹腔镜手术及传统开腹手术。

参考文献

[1]Ribeiro SC,TormenaRA,Gifibela CG,etal.Laparoscopic tubal

anastomosis〔J〕.Int J Gynaecol Obstet,2004,84(2):142-146.

[2]李斌,鲁华,王丽英.绝育术后腹腔镜输卵管复通术31例报告〔J〕.中国微创外科杂志,2007,11(7):1099-1100.

[3]蒯国林,许苏华.腹腔镜下与直视下结扎后输卵管复通效果分析〔J〕.中国医学创新,2009,6(34):102-103.

[4]王凤,黄浩,杨尚武,等.微型腹腔镜手术在输卵管复通中的应用〔J〕.生殖与避孕，2013,7(33):496-499.

[5]谢幸,苟文丽.妇产科学〔M〕.第8版. 北京:人民卫生出版社,2013:7.

[6]苏应宽.计划生育手术学〔M〕.北京:人民卫生出版社,1988:84.

[7]Degueldre M,Vandromm J,Huong PT,etal.Roboticallyassisted laparoscopic microsurgical tubal reanastomosis afeasibility study〔J〕.Fertil Steril,2000,74(5):1020-1023.

[8]Gzen AS,Eber D,Rassweiler JJ.Principles and initial experience of a new device for dissection and hemostasis〔J〕. Minim Invasive Ther Allied Technol,2007,16(1):58-65.

(本文通讯作者：黄浩)

(编辑落落)

摘要目的：探讨微型腹腔镜器械在绝育后输卵管复通术中应用的临床效果。方法：回顾性分析54例输卵管绝育术后行输卵管复通的患者资料作对比研究。根据术式分为A、B、C组。比较三组手术时间、术中出血量、术后输卵管长度(左侧和右侧)及妊娠率的差异。结果：三组比较，在术中出血量、术后输卵管长度、妊娠率方面，差别均有统计学意义(P<0.05)，即A组优于其他两组。A组与B组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但均优于C组。结论：应用微型腹腔镜器械的输卵管复通术妊娠率优于普通腹腔镜手术及传统开腹手术，值得临床推广使用。

关键词微型腹腔镜手术输卵管复通妊娠率

The Clinical Observation of Miniature Laparoscopic Instrument Playing in the Tubal Recanlization after Sterilization

WANG Hongyan*，HUANG Hao，WEN Zhongyong.*GuangdongMedicalUniversity，ZhanjiangCity，GuangdongProvince524023

ABSTRACTObjective:To investigate the clinical effect of miniature laparoscopic instrument sterilization application in fallopian tube recanalization.Methods:54 cases of tubal sterilization surgery were retrospectively analyzed oviduct after patient data for comparative study.According to the procedure,they were divided into three groups,such as A,B,C group.Comparing the three groups in terms of the operation time,intraoperative blood loss,the postoperative length of fallopian tube (the left and right) and the pregnancy rate.Results:The comparison of three groups, the differences of the operation time and intraoperative blood loss and the postoperative length of fallopian tube and the pregnancy rate had statistical significance (P< 0.05).The A group is superior to the B and C group.The A group compared with B group in operating time, there was no statistically significant difference (P>0.05).But they were better than C group.Conclusion:The pregnancy rate,which is because of the application of the micro laparoscopic instruments in fallopian tube recanalization,is higher than that of ordinary laparoscopic surgery and traditional open operation.It is worth popularizing in clinical use.

KEY WORDSMicro laparoscopic, Fallopian tube after operation, Pregnancy rate

收稿日期2015-04-15

中图分类号：R713.5

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)14-1850-03