体位及手法复位联合PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的探讨

李　华　王云清　佟　磊

徐州医学院第二附属医院，江苏省徐州市　221006



体位及手法复位联合PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的探讨

李华王云清佟磊

徐州医学院第二附属医院，江苏省徐州市221006

我国现已进入老龄化社会，骨质疏松性椎体压缩骨折(OCVF)是一种常见的老年病，骨质疏松症造成骨组织内钙的逐渐丢失，引起骨密度和骨强度的降低，容易引发骨质疏松性椎体压缩性骨折。骨质疏松性椎体压缩性骨折可以引起腰痛、形态和姿势的改变、日常活动的减少和增加死亡率等，是一个严重的临床问题和社会问题。随着医学技术的发展，经皮椎体成形术(PVP)与经皮球囊扩张椎体成形术(PKP)具有创伤小、止痛快、效果好等优点，成为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的有效方法[1，2]，我院自2010年12月-2012年12月，对43例骨质疏松性椎体压缩性骨折先利用体位及手法复位将伤椎恢复到有效高度，再进行PVP治疗，取得满意治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组43例患者(51个椎体)中男17例，女26例。年龄60～87岁，平均年龄71岁。患者均有不同程度的外伤史，诉有腰背部疼痛、活动受限，体格检查无脊髓与神经受压的情况。X线片、CT、MRI检查示新鲜压缩性骨折，病变椎体后壁完整，椎管内无占位。椎体高度压缩平均在30%～50%，有4例>70%的压缩率。患者既往患有冠心病、糖尿病、脑梗死、高血压等基础疾病，但均能耐受手术。

1.2手术方法患者俯卧位，监测生命体征，用软垫将胸部及骨盆处垫高，抬高手术床头及床尾，腰桥对准伤椎，治疗部位处于后伸，然后术者用双手掌重叠，反复在伤椎上冲压，按压方式如同体外心脏按压方法，手法注意轻巧，力量逐渐加大，经C型臂X线透视显示伤椎压缩率变小或高度基本恢复，即可在局部麻醉下用骨穿刺针通过双侧椎弓根入路，进入椎体后壁2mm，取出穿刺针，更换扩张器及工作套筒，在导针的引导下将套筒钻入伤椎1/3处，由于这时椎体内形成一个空腔，将调至好成牙膏状的拔丝期的骨水泥填塞空腔，一般3～5ml，边推边透视，为防止骨水泥的渗漏，应注意推注停止后，经常转动套筒等骨水泥固化后，拔除穿刺套筒。压迫穿刺点3～5min后包扎伤口。 患者术后卧床休息4～6h，观察双下肢感觉及运动情况，术后24h可佩戴腰围下床活动，嘱口服抗骨质疏松药物。

1.3随访方法电话随访结合门诊就诊。

1.4统计学方法所有数据均采用SPSS17.0软件处理，采用单样本t检验，P<0.05判断为有统计学意义。

2结果

2.1手术情况本组43例患者(51个椎体)均行体位及手法复位联合PVP术，手术成功，手术时间30～90min，疼痛均明显缓解。术前患者VAS(疼痛采用视觉模拟评分法)评分平均为7.2，术后为2.9(P<0.05)，通过患者术前与术后X线比较，测量椎体前缘高度平均为18.9mm，术后平均为23.9mm(P<0.05)，Cobb角术前平均为28.7°，术后平均为17.9°(P<0.05)，数值差异均有统计学意义。患者的手术费用低于PKP，能够减轻患者的经济负担。典型病例见图1、图2。

图1患者术前腰1压缩性骨折图2患者术后1d X线片

2.2手术并发症的发生情况43例患者中有5例发生骨水泥渗漏，其中3例为椎间盘内少量渗漏，2例为椎旁渗漏，均无不适症状。1例患者术中出现低血压，这是由于骨水泥的副作用造成心肌收缩功能降低有关，经过升压药的应用，加快输液速度，患者症状缓解。

2.3随访结果43例患者术后随访1～24个月，平均随访11.6个月，X线片、CT复查见椎体高度无明显丢失，骨水泥弥散良好，1例患者于术后半年、1例患者于术后1年再次因腰部外伤出现相邻椎体的骨折。

3讨论

骨质疏松性椎体压缩性骨折常见于老年人，尤其是绝经时间较长的老年女性患者。近年来PVP与PKP已广泛应用于临床，大部分患者能在局麻下完成手术，手术中患者保持清醒状态，术者随时与患者交流，了解患者的情况，保证患者相对安全。但随着手术的推广应用发现，PVP治疗时不能将伤椎恢复到满意高度，而且骨水泥渗漏的发生率较高，有文献报道，PVP造成的骨水泥渗漏率可达30%～67%[3]，PKP虽然弥补了PVP的缺点，但是手术费用较高，给患者带来了较大的经济压力。体位及手法复位联合PVP具有安全、有效、微创、经济等优点，能较快减轻患者疼痛，既弥补单纯PVP的缺点，还能达到PKP的治疗效果，促进患者早日下床活动，提高患者生存质量。

3.1手术时机手术的成功及效果与术前患者病情有很大关系，由于老年人骨量的减少，骨的机械强度也随之下降，如果老年人患有急性或慢性腰痛或腰背痛，不论是否有受伤病史，应该及时到医院就诊，排除椎体骨折。如符合手术指征应根据磁共振检查显示椎体水肿情况，判断椎体是否为新鲜压缩性骨折[4]；椎体的压缩程度至少应保持原椎体高度的1/3；患者无脊髓与神经受压情况，病变椎体后壁完整，椎管内无占位。

3.2体位及手法复位原理及注意事项体位及手法复位的作用原理是在复位时由于体位的改变，脊柱呈最大程度的过伸，前纵韧带被拉紧，再加上手法反复冲压，更加促进前纵韧带的拉伸，消除相邻椎体对伤椎的压迫，促进骨折部位的复位，恢复伤椎的基本高度，高度的恢复能减轻脊柱后凸畸形，有研究显示复位后注入骨水泥分布更合理，原因是椎体的立体面增大，可减少椎体高度丢失的可能[5]，但在手法复位操作时应避免使用暴力，可逐渐加压。本研究发现骨水泥渗漏现象明显降低，分析是由于手法复位后伤椎的体积增大，对骨水泥的容量相应增加，骨水泥注入时呈低压力状态，这与冯晶等研究相吻合[6]。在进行体位及手法复位时应特别注意患者的舒适度，肩部、髋部、膝关节处分别放置软垫，并保证患者安全。

3.3防止骨水泥渗漏措施骨水泥渗漏是此手术最常见的并发症。其原因：(1)由于手术病例选择不准确，患者椎体后壁不完整，手术操作时推注骨水泥用力过猛，为追求椎体复位完美，注入骨水泥的量过多；(2)因手术医生操作不熟练或由于定位不准确，造成穿刺的角度与深度控制不好而引起反复穿刺，从而易导致骨水泥通过损伤的椎体渗漏，因此要求术者必须要有精炼的技术，严格控制手术适应证，调整好患者椎体位置与C型臂球管的位置。骨水泥在稀薄时期推注，由于其流动性较大，极容易向周围扩散渗漏，但在团状期的后期注射骨水泥，骨水泥弥散较差，且易造成管腔堵塞，因此选择骨水泥推注时机应是在骨水泥成拉丝状态后期，即形成团状态时的早期，也就是如同牙膏状，推注骨水泥时应边透视边推注，不应强调骨水泥的用量，推注量的多少不与疼痛的缓解程度呈正相关[7]，盲目的追求使椎体充盈，只会使骨水泥渗漏的风险随之增高，注意推注停止后，经常转动套筒等骨水泥固化后，拔除穿刺套筒，防止骨水泥拖尾现象的发生。一旦发生渗漏现象，术者应积极采取防范措施，可采用明胶海绵填塞。

3.4重视健康教育骨水泥灌注后，容易在骨水泥和正常骨组织间引起应力集中，出现邻近椎体骨折，尤其是重度骨质疏松患者更为明显[8]，因此骨质疏松性骨折的关键在于早期预防，随着年龄的增长，骨吸收大于骨形成，因此骨量变少，尤其是绝经期女性，由于雌激素分泌不足导致骨骼对甲状旁腺激素的敏感性增加，钙磷代谢紊乱，使钙流失[9]。因此针对老年骨质疏松患者应进行干预。在临床就诊的骨质疏松性椎体压缩骨折患者中经常会出现术后再次发生骨折，因此建议老年骨质疏松性患者需保持良好的生活习惯，注重饮食中钙与蛋白质的补充，在保证安全的基础上，适当锻炼，根据医生指导正确的服用钙剂和维生素D3。

参考文献

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[2]贾其余，郑曙翘，闫红旗，等.经皮球囊扩张后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折〔J〕.临床骨科杂志，2010，13(5)：506-508.

[3]Garfin SR, Yuan HA, Reitey MA. New technique in spine, kyphoplasty and Vertebroplast for the treatment of painful osteoporotic compression fracture〔J〕.Spine,2004,26(14):141.

[4]吕东方，宋玉民，胡效坤.磁供振脂肪抑制序列成像在老年人椎体骨水泥成形中的价值〔J〕.医学影像学杂志，2011，21(8)：1246-1248.

[5]黄刚，陈博来，宁飞鹏，等.手法复位配合椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床研究〔J〕.新中医，2008,40(3)：53-55.

[6]冯晶，夏平，肖少雄.体位加手法复位结合经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的临床观察〔J〕.中国中西医结合杂志，2012,32(10)：1350-1352.

[7]高彩红，张蜀华.PVP和PKP 并发骨水泥渗漏防治进展〔J〕.中国医疗前沿，2011,6(19)：29-30.

[8]李凤雷，赵凤朝，郑伟，等.椎体骨水泥灌注后再骨折1例及文献复习〔J〕.徐州医学院学报，2013,33(5)：320-323.

[9]孙丽莎，陈秋，尹华富，等.社区人群骨质疏松影响因素调查〔J〕.山东医药，2013，5(14)：64-65.

(编辑落落)

摘要目的：探讨体位及手法复位联合PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的效果。方法：2010年12月-2012年12月对43例骨质疏松性压缩骨折利用体位及手法复位后，使伤椎高度基本恢复，再行PVP治疗，对手术前、后疼痛程度及伤椎的椎体前缘高度、Cobb角的改善进行统计分析。结果：43例患者手术均成功，术后疼痛明显减轻，经随访发现患者术后VAS、椎体前缘高度、Cobb角与术前的差异有统计学意义。 结论：体位及手法复位联合PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折能恢复伤椎的有效高度，是安全、有效、经济实用的手术方法。

关键词体位及手法复位PVP骨质疏松性椎体压缩骨折

To Investigate the Operative Position and Manual Reduction Combined with Vertebral Plasty in Treatment of Osteoporotic Vertebral Compression Fractures

LI Hua，WANG Yunqing，TONG Lei.TheSecondAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege，XuzhouCity，JiangsuProvince221006

ABSTRACTObjective:To investigate the therapeutic effect of the operative position and manual reduction combined with vertebral plasty in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures.Methods:From December 2010 to December 2012,43 cases with osteoporotic vertebral compression fractures were performed by operative position and manual reduction with vertebral plasty to resume, the preoperative and postoperative date of the vertebral heights,Cobb angle and VAS scores were analyzed.Results:The patients, showed favorable improvement after the surgery and reduction of pain was observed Followed up,VAS scores,vertebral heights and Cobb angle was significant difference compared with pre-operation (P<0.05).Conclusion:The therapeutic effect of the operative position and manual reduction combined with PVP was safe, effective and cheap.

KEY WORDSOperative position and manual reduction,PVP,Osteoporotic vertebral compression fractures

收稿日期2014-08-23

中图分类号：R683.2

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)14-1845-03