老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定治疗分析

2015-02-26朱树光乔大海天津市蓟县人民医院骨1科301900

医学理论与实践 2015年14期

朱树光　乔大海　天津市蓟县人民医院骨1科　301900

朱树光乔大海天津市蓟县人民医院骨1科301900

摘要目的：探讨股骨近端抗旋髓内钉(Proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折的方法、要点、疗效。方法：对2013年7月-2014年5月应用PFNA治疗的26例老年股骨粗隆间骨折患者临床资料进行分析。结果：26例骨折均骨性愈合，优良率92.3%。结论：只要操作得当，PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折具有创伤小、固定可靠，操作相对简单、方便，利于患者骨折愈合和肢体功能恢复的优点，是治疗此类骨折的理想方法。

关键词股骨粗隆间骨折PFNA骨折内固定

目前，随着人口老龄化加剧，老年人髋部骨折逐年增多，股骨粗隆间骨折患者尤其多发，大多数学者主张手术治疗[1]。我科自2013年7月-2014年5月收治此类患者并应用PFNA内固定手术治疗26例，取得满意疗效，现将此类骨折治疗方法予以总结、分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组26例患者，男10例，女16例，年龄63～87岁，平均年龄76岁，致伤原因:车祸伤3例，摔伤23例。骨折按Evans-Jensen分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。22例合并有内科基础疾病。

1.2手术治疗腰麻或静脉复合麻醉成功后，患者平卧于牵引床上，健侧肢体屈髋、屈膝稳妥固定，患侧肢体伸直位，先稍外展牵引，纠正肢体短缩后，再内旋、内收，C 型臂 X光机透视复位满意后，内收患肢15°～25°固定。取大粗隆近端长约4.0cm切口，钝性分离肌肉，显露大粗隆尖，透视下正位大粗隆最高点，侧位中前1/3处用尖锥开口，向髓内穿入导针，以17mm空心钻大粗隆扩口后，置入PFNA主钉，使钉尾平齐大粗隆尖；在瞄准臂导向下向股骨颈置入导针，使正位透视下导针位于股骨颈中线偏下，侧位位于股骨颈正中，深度在股骨头关节面下0.5～1.0cm，股骨外侧皮质用11mm空心钻扩口，锤击打入螺旋刀片，到达深度后旋紧锁定刀片尾端；在远端瞄准器导向下安装远端静力螺钉。

1.3术后处理术后不需外固定，常规应用抗生素至24h，术后第2天始应用低分子肝素钠抗凝；患侧肢体尽早进行肌肉收缩练习，一般术后第3天进行患髋活动。关节早活动晚负重，一般6周后渐行负重练习。

2结果

本组手术时间40～85min，平均时间60min，术中出血80ml左右，随访患者均骨性愈合 (图1) ，无感染发生，1例发生轻度髋内翻，1例跛行，根据髋关节功能Harris评分标准：优21例，良3例，可2例，优良率92.3%。

图1　右股骨粗隆间骨折PFNA内固定手术前、后X线片

3讨论

目前PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折临床报道较多，疗效优于DHS、PFN、 Gamma钉、LCP等，是基于PFNA的设计优势：PFNA为PFN基础上的改进型[2]，是主要针对老年骨质疏松患者设计的新型髓内固定系统，即具有一般髓内钉固定系统的优点，又具有其独特优势：(1)PFNA固定时只需在打入主钉后在股骨颈打入1枚螺旋刀片，并在远端再打入1枚螺钉，操作简化、对患者创伤小、手术时间短。(2)打入螺旋刀片的骨质横切片显示四边形骨质隧道，而不是螺钉旋入时的圆形骨髓道，有较好的抗旋转能力。(3)螺旋刀片尾端可以加压，减少了锤击打入时产生的骨质分离，并且，螺旋刀片可以锁定，一旦打入锁定后不会再旋转及退钉。(4)螺旋刀片以压紧骨松质形成钉道，骨量丢失少，被压紧的骨质能更好地为螺旋刀片提供锚合力，提高其稳定性，防旋转和塌陷及抗拔出力更强。(5)主钉尖端加长及凹槽设计，使PFNA插入更方便，并避免了应力集中，有效降低迟发性股骨干骨折的发病率。

手术操作要点：针对老年患者常合并肺部疾患，尽量采用腰麻手术。患者在牵引床上牵引时，健肢屈髋、屈膝固定，利于术中操作、调整C型臂X光机；复位时先轻度外展、伸直牵引患肢，矫正肢体短缩后再内收、内旋，要争取解剖复位，童培建等[3]认为骨折复位欠佳、抗扭转力弱是内固定失败的重要原因。良好复位是内固定操作顺利进行和达到可靠固定的保障，在未达到满意复位前不能急于手术操作；进针点定位选择上，罗狄鑫等[4]主张进针点位于股骨粗隆顶点偏内侧，刘政治等[5]认为进针点在股骨粗隆尖偏外侧0.5cm更合适。术中均选择股骨粗隆最高点前1/3与后2/3交界处为进针点向前、内侧进针，既考虑了股骨有先前的弧度，又结合了PFNA的6°外翻角设计；向股骨颈打入螺旋刀片前，对于骨质疏松严重者，仅用空心钻将股骨外侧皮质扩孔，骨质密度好者，适当向股骨颈扩孔，防止打入螺旋刀片时困难，造成骨质分离甚至股骨颈劈裂。对于股骨大粗隆粉碎骨折有多个骨碎块者，再用17mm钻头扩髓，可能使大粗隆部骨折加重，加大骨量丢失，局部血运破坏加重，对此类骨折，改用LCP内固定效果满意。

术后注意点：PFNA提供了坚强内固定，术后可早期功能锻炼，患肢负重要视骨痂多少、骨折愈合情况而定。邬黎平等[6]报道279例股骨粗隆间骨折采用PFNA内固定治疗，有16例失败。王江静等[7]报道利用PFNA内固定治疗骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折失败率为8.7%。失败原因多与骨折复位不佳、术后负重活动过早有关，提示：坚强内固定下仍需因人而异的个性化指导锻炼。

PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折，是透视下闭合复位微创手术，操作流程相对简单、手术时间短、骨折固定可靠、局部软组织破坏少、手术创伤轻、骨折愈合快、患肢能早期活动，减少了老年患者并发症发病率，是目前治疗老年股骨粗隆间骨折的较理想方法。

参考文献

[1]沈宁江，宋世峰，王广积，等.不同手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2013,28(10)：914-916.

[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学〔M〕.北京：人民军医出版社，2014：955.

[3]童培建，吴寒松，赵鹏，等.股骨转子间骨折内固定失败的风险评估〔J〕.中华骨科杂志，2012,32(7)：654-658

[4]罗狄鑫，孙鸿涛，陈为坚，等.闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折〔J〕.实用骨科杂志，2012,18(1)：76.

[5]刘政治，黄晶，等.股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定治疗的经验〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2014,29(12)：1260.

[6]邬黎平，黄远翘，朱小华，等.股骨近端防旋型髓内钉治疗股骨转子间骨折内固定失败后的治疗策略〔J〕.中华临床医师杂志：电子版，2012,6(2)：468.

[7]王江静，孙宏辉，胡思斌.骨质疏松性老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后失败原因分析及对策〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2013,28(5)：75.

(编辑紫苏)

收稿日期2015-03-23

中图分类号：R683.42