经皮肾穿刺造瘘术治疗盆腔恶性肿瘤导致梗阻性肾积水

张权彬　湖北省孝感市惠民医院　432000

经皮肾穿刺造瘘术治疗盆腔恶性肿瘤导致梗阻性肾积水

张权彬湖北省孝感市惠民医院432000

摘要目的：探讨CT或超声引导下经皮肾穿刺造瘘术(PCN)治疗盆腔恶性肿瘤(PMT)导致梗阻性肾积水(OH)情况。方法：19例梗阻性肾积水患者在CT或超声引导下行经皮穿刺肾造瘘术，术后给予对症治疗及定期更换肾造瘘管。结果：19例患者成功手术，肾积水症状缓解，无重大并发症。定期更换造瘘管简单易行。结论：CT或超声引导下经皮肾穿刺造瘘术具有成功率高、安全性好等优点。能有效解除盆腔恶性肿瘤导致梗阻性肾积水，挽救肾功能。

关键词CT超声经皮肾穿刺造瘘术盆腔恶性肿瘤梗阻性肾积水

在临床上，因各种因素的影响造成输尿管发生梗阻，从而引发肾积水与肾功能不全，严重时甚至引发肾积脓与肾衰竭，针对这些症状，必须通过透析治疗与相关开放手术治疗[1，2]。本院选取2006年1月-2013年6月采取CT或者超声引导下PCN治疗PMT所造成的OH患者19例进行诊断与治疗，取得的效果较为满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2006年1月-2013年6收治的患者19例，其中，男11例，女8例，年龄42～69岁，平均年龄(52.3±2.1)岁。 卵巢癌1例，胃癌1例，膀胱癌1例，结肠癌2例，前列腺癌2例，直肠癌5例，颈癌6例，发病原因不明确1例。临床表现：9例表现为少尿或者无尿，13例表现为腰部酸胀，4例表现为渐进肾积水，2例症状不明显。对所有患者经过B超检查显示其双肾具有不同程度积水，并对其采取CT或者MRI尿路成像检查发现，皆表现为腹膜后出现大小不一软组织肿块，并且伴有不同程度肾积水与输尿管受压迫情况。术前血尿素氮、肌酐明显升高。其中13例行逆行输尿管插管失败，其原因为输尿管口不清或输尿管狭窄。有5例已行血液透析治疗1～4周。

1.2方法对所有患者实施血糖、血压与凝血功能、心脏功能的检查，常规进行血培养与尿培养，并给予患者必要的抗感染与支持治疗，若是具有感染性病变或者无法用抗生素控制的患者以及肾功能障碍的患者则考虑实施PCN手术，其主要方法如下：(1)CT引导：手术位取俯卧位，给患者放置引流管，常规给予消毒铺巾，手术部位为11肋间腋后线以及肩胛下线间。让患者深呼吸之后屏住气，根据预定的角度与深度穿刺穿刺针，再在输尿管或者肾盂中引入导丝盘，将穿刺针拔出，沿着导丝放置造瘘管，用CT再次扫描确认放置情况，并将导管固定好，接上引流袋引流。(2)超声引导：先采取超声扫描后再选取可以清晰的显示出肾盂和输尿管切面部位，并主要观察患者肾的形态与大小、回声与厚度、肾盂与肾盏有无扩张等。选取CDFI来观察患者肾内情况，并在腋后线以及肩胛线之间明确穿刺点，垫高腹部来减少目标肾游离度，常规给予消毒铺巾，让患者深呼吸之后屏住气，根据预定的角度与深度将穿刺针刺入，穿刺针根据穿刺导架直视角度穿刺，再在输尿管或者肾盂中引入导丝盘，将穿刺针拔出，并记录深度，有尿液或者脓液溢出时，沿导丝放置造瘘管，再次用超声确认放置情况，并将导管固定好，接上引流袋引流。

2结果

19例患者中，穿刺成功7例，穿刺失败2例，同时行双侧置管10例；在3例有发热症状的患者中，其引流的尿液是脓性尿液，根据细菌培养的结果来调整合适的抗生素，3d内患者的体温显著缓解，7d后血常规恢复正常值。

细菌培养：有2例是克雷伯杆菌，有2例是大肠埃希氏菌；有2例患者由于脓液过于黏稠而使引流管堵塞，采用庆大霉素低压冲洗之后得以缓解，并给予抗感染治疗与维持患者水电解质的稳定；患者术后有血尿情况，予其静脉滴注止血药和盐水，或者用碳酸氢钠液进行低压冲洗，从而确保引流的顺畅；让患者尽量卧床，避免造瘘管脱落。观察引流之后患者肾功能的改善情况，见表1。

表1　引流后患者肾功能改善情况±s)

注：与术前比，P<0.01。

3讨论

对于OH患者来说，积极对其尿液进行引流，能够有效的改善其肾功能，以提高生活的质量与生存的时间[3]。当因肿瘤而引发输尿管的梗阻时，肿瘤通常都已经进入到晚期，使得患者的身体状况不佳，预期寿命非常短，因此，在治疗中应该采取微创、简单以及有效的引流手段。常规方法有：逆行输尿管双J管术、输尿管皮肤造瘘术、输尿管-直肠吻合术等方法。逆行输尿管双J管术创伤小、操作简单，可作为本病首选，但是在输尿管恶性梗阻当中，因肿瘤浸润或是受到压迫使得手术操作难度和风险进一步增加，逆行插管的失败率为40. 6%～80%[4]；肿瘤累及膀胱可以导致输尿管开口找不到；并且换管经常须阻滞麻醉，尤其是男性患者(合并前列腺增生者尤甚)，更换导管痛苦大。PCN是一种安全、有效的介入性诊疗技术，PCN技术成功率为96%～100%，并发症少。窦道形成后更换管容易，患者易于接受。开放手术患者打击大，难于实行。

PCN引导的方式通常有3种，最开始是在X线的照射下进行，需要实施肾盂造影之后再选取适当的肾盏穿刺，其操作的过程比较复杂，对于周围器官所带来的损伤比较大，医生与患者受到X线的反复辐射，对其身体会造成一定的影响，所以这种方法比较少用；而凭借医生自身的手术进行盲目穿刺后的风险更加大。所以当前主要多利用超声引导下的PCN手术，其可以实时引导需要穿刺的方向与需要穿刺深度，并监测患者大血管的走向，降低大出血的概率，具有较高的成功率，同时还能防止X线的反复辐射，特别是婴幼儿与孕妇以及对造影过敏的患者，应用该术式更为适合。但是对于有轻度肾盂扩张的患者来说，经过超声引导下穿刺成功率相对较低，而对于有肠道积气与伴发肾囊肿以及过于肥胖的患者来说，其效果更差。然而，CT能够清晰的显示出肾盂与肾盏扩张的程度，并监视周围器官的基本情况，以便选取最好的穿刺角度与深度，从而提高穿刺的成功率，减少并发症出现。CT所具有的缺点主要是费用较高，实时监控难度大。

本文结果表明，CT或超声引导下经皮肾穿刺造瘘术具有成功率较高、安全性好等优点。能有效的解除盆腔恶性肿瘤导致梗阻性肾积水，挽救肾功能。

参考文献

[1]杨玻,孙卫兵，范治璐，等.经皮肾穿刺造瘘的临床应用〔J〕.中国微创外科杂志,2004，4(2):174-175.

[2]黎承杨,李成山,邓耀良,等.经皮肾穿刺造瘘在上尿路梗阻性疾病的应用〔J〕.临床泌尿外科杂志,2007, 22(4):277-279.

[3]余勇军，祝存海，邓辉，等.输尿管镜钬激光治疗原发性输尿管息肉〔J〕.中华全科医学杂志，2011，9(4)：533,618.

[4]吴阶平.吴阶平泌尿外科学〔M〕.济南:山东科学技术出版社,2004：529-551.

(编辑紫苏)

收稿日期2014-12-09

中图分类号：R692.2

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)16-2186-02