基层医院腹腔镜结直肠癌根治术中转开腹手术15例临床分析

2015-02-25胡继东吴波

现代医药卫生 2015年4期

关键词：碳酸血症开腹

胡继东，吴波

（泗洪县人民医院普外科，江苏宿迁223900）

基层医院腹腔镜结直肠癌根治术中转开腹手术15例临床分析

胡继东，吴波

（泗洪县人民医院普外科，江苏宿迁223900）

目的分析基层医院腹腔镜结直肠癌根治术中转开腹手术的原因。方法对2004年8月至2014年2月在该院完成腹腔镜结直肠癌根治术69例患者中15例中转开腹手术患者的原因进行分析。结果因术中腹腔内出血中转开腹手术9例，因肿瘤较大与周围组织浸润、分离困难中转开腹手术3例，因腹内脏器损伤中转开腹手术1例，因高碳酸血症中转开腹手术1例，因患者肥胖中转开腹手术1例。15例中转开腹手术的患者手术均顺利，术后无并发症出现，均顺利出院。结论腹腔镜结直肠癌术中转开腹手术的最主要原因为术中出血，而肿瘤较大、腹腔内脏器损伤也是诱发因素之一。严谨的术前评估、术者在实际腹腔镜手术水平中的合理估计是降低中转率的主要措施。

结肠直肠肿瘤；腹腔镜；中转开腹手术

1993年国内完成了第1例腹腔镜乙状结肠癌根治术，随后在国内各级医院腹腔镜结直肠手术逐步得到开展，近年来发展迅猛，国内部分基层医院也开展了腹腔镜手术。目前，腹腔镜结直肠癌根治术仍然是一种难度较高的手术。腹腔镜手术治疗结直肠癌能加快患者术后肠道功能的恢复，减少住院时间，有良好的远期效果保证。然而，由于肿瘤过大、术中出血、患者肥胖、腹腔内粘连等原因，术中存在一定中转开腹手术的概率。2004年8月至2014年2月本院施行腹腔镜结直肠癌根治术69例，其中术中中转开腹手术15例，中转率为21.74%，术中、术后无严重并发症发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料15例患者中男9例，女6例；年龄31～75岁，平均（54.0±11.2）岁；直肠癌10例，乙状结肠癌3例，右半结肠癌1例，左半结肠癌1例；肿瘤直径3～8 cm；Duke′s分期：B期12例，C期3例；病理类型：中分化腺癌10例，低分化腺癌5例。15例患者术前均行纤维肠镜检查，并取活检确诊。术前B超和CT检查无远处淋巴结及肝转移，无心、肺、肾等重要脏器功能的器质性病变。

1.2 方法术前准备与开腹手术相同。静脉麻醉气管插管，体位根据术式选择仰卧、“大”字形或截石位，气腹压常规为11～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），采用4孔或5孔法。术中根据肿瘤位置、大小决定具体手术方式，先用超声刀清除肠系膜血管根部周围淋巴、脂肪组织，将血管系膜根部“脉络化”后切断，再游离病变段结直肠及系膜。术中决定中转开腹手术后，手术方式与常规开腹手术相同。

2 结果

15例患者中转开腹手术原因：腹腔内出血9例，肿瘤较大与周围组织浸润、分离困难3例，腹内脏器损伤1例，高碳酸血症1例，患者肥胖1例。术后胃肠功能恢复时间15～80 h。切口感染2例，换药后愈合。术后无肠瘘等并发症发生。

3 讨论

由于结直肠癌疾病的复杂性和术者经验等因素的影响，有少数病例必须通过常规开腹手术才能切除病灶。腹腔镜结直肠癌根治术中转率和成功率的大小与病例选择、病变程度、术者技术和临床经验相关[1]。腹腔镜手术虽然有微创优势，但也有一定的局限性：（1）手术操作空间不足，显露视野困难；（2）术中无法像开腹手术时术者用手对病灶进行触摸、分离，导致“触觉丧失”；（3）腹腔镜显示屏多为二维图像取代了开腹手术时腹腔内的三维术野；（4）腹腔镜手术时用的腹外长杆器械较传统器械笨拙。因此，腹腔镜结直肠癌根治术存在一定的中转率。

严重出血是腹腔镜结直肠癌根治术中转开腹手术的重要原因[2]。据文献报道，腹腔出血原因有骶前静脉出血和肠系膜上、下血管出血[3]。其中骶前静脉出血最凶险，刘宝华[4]报道的发生率为2.00%～5.00%。由于腹腔镜术野空间狭小，遇到较凶猛的出血，术野会迅速被出血占据，持续负压吸引使腹腔内空间缩小，这时无法继续操作。张峪东等[5]认为，腹腔镜结直肠癌根治术中出血原因：（1）先天或肿瘤因素引起解剖变异；（2）对腹腔镜视角下解剖结构认知偏差；（3）术者操作不当引起出血；（4）术者腹腔镜技术水平。

目前，腹腔镜手术制备人工气腹的最常用气体为CO2。随着大量CO2在一定的压力下进入腹腔，腹压升高、膈肌上抬，影响呼吸和循环功能，加上CO2经过腹腔、腹腔脏器和破裂的血管弥散进入血液循环，使动脉二氧化碳分压（PaCO2）升高，引起酸碱平衡失调[6]。腹腔CO2气腹可产生气压依赖性血流动力学改变，CO2在血液中高度可溶性和腹腔-血液CO2压力梯度可导致CO2经腹腔迅速吸收。大量外源性CO2吸收后，腹腔压力升高，胸膜腔内压和腔静脉压升高，肺顺应性下降，回心血量降低，外周阻力和内分泌因素等均能使心率、呼吸、血压、气道压力和PaCO2升高，血pH值下降，导致呼吸性酸中毒和高碳酸血症。本院1例老年患者由于术中术野血液渗出，手术时间较长，术中呼气末二氧化碳分压（PETCO2）＞50mmHg，立即进行血气分析，PaCO2＞50mmHg，诊断为高碳酸血症，而中转开腹手术。

肿瘤大小及其浸润程度、术中组织粘连情况和腹内脏器损伤也是常见中转开腹手术的原因。分期晚的肿瘤与周围组织浸润严重，局部解剖不清，清扫困难。作者发现，肿瘤越大、分期越晚、粘连程度越重的患者中转率越高。

肥胖患者由于腹壁脂肪厚，腹腔内大网膜、肠系膜肥厚，手术操作空间狭小，暴露视野困难，操作难度增加；同时，肥胖患者腹腔内脏器脂肪多，脆性高，不易牵拉，易导致术中出血。肥胖最初也被认为是腹腔镜手术的禁忌证。基层医院由于腹腔镜设备老化，更新较慢，增加了中转开腹手术的概率。

腹腔镜结直肠癌根治术遇到术中意外出血时首先是压迫出血，对于较小的出血可用从Trocar放入腹腔的纱布压迫止血即可，但对于较凶猛的出血仅可暂时得到控制，为进一步采取措施争取时间。术中在骶前筋膜前间隙用超声刀向两侧锐性游离疏松组织，看清方向，贴近直肠后壁，一般不会损伤骶前血管。一旦出现骶前静脉出血可用纱布准确压迫止血，一般可有效止血。本院1例术中分离过程中骶前血管破裂，在纱布压迫下迅速从会阴进路，用传统铁图钉钉出血部位止血无效的情况下，用超声刀工作臂一侧插入出血处进行止血，最终获得成功[7]。在行右半结肠癌手术时以钛夹夹闭肠系膜上静脉分支时由于组织少，钛夹容易脱落。所以，在夹闭血管时可以稍带些组织。取出肿瘤标本并吻合肠管时应观察这些小血管断端结扎是否牢靠[8]。对于处于学习曲线中的医生，术中出血发生率较高，随着工作经验的积累，在具备丰富临床经验基础上，清晰的解剖层面分离操作能避免多数术中大出血，从而降低中转率[9]。

大多数情况下，经机体代偿能保持CO2生成与排出的动态平衡。但当大量外源性CO2吸收入血、机体无法代偿时形成高碳酸血症。本院在开展腹腔镜结直肠癌根治术初期，术中止血经验不足，腔镜操作及器械使用不熟练，导致手术时间较长；同时，患者年龄较大，当出现高碳酸血症后立即中转开腹手术。手术时间长、术中出血偏多时应严密监测相应检测指标，适当调整呼吸参数，降低高碳酸血症发生率。高龄患者在腹腔镜手术气腹过程中容易出现皮下气肿，而皮下气肿也是高碳酸血症形成的原因之一，所以，减少皮下气肿的发生也可降低高碳酸血症发生率，从而降低中转率。

近年来，由于手术技巧的提高和超声刀的应用，中转率明显下降，郑民华等[10]在76例腹腔镜低位直肠癌手术中的中转率为9.21%。腹腔镜结直肠手术要求术者不仅要有熟练的腹腔镜操作技术，而且具备丰富的开腹结直肠手术经验。中转率高者大多发生于开展手术早期。张舒龙等[11]认为，有开腹结直肠癌手术和腹腔镜胆囊切除术经验的外科医生大约需40例腹腔镜结直肠癌根治术可以渡过学习曲线。由于现代影像学技术的快速发展，CT、核磁共振扫描及三维重建明确了肿瘤大小及其与血管的关系。随着腹腔镜器械的创新、显示屏图像质量的提高，经历了学习曲线后中转率明显下降。

总之，腹腔镜结直肠癌根治术中转开腹手术的原因众多，正确掌握手术适应证、提高术前诊断水平是降低中转率和并发症发生率的重要措施。

[1]李国新，闫鸿涛，余江，等.腹腔镜结直肠癌手术中转开腹原因分析[J].中国实用外科杂志，2006，26（11）：881-882.

[2]郑民华.我国腹腔镜手术并发症现状和防治对策[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：679-681.

[3]池畔，林惠铭，徐宗斌.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术围手术期并发症发生率比较[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（3）：221-224.

[4]刘宝华.腹腔镜结直肠癌手术的并发症及对策[J].肿瘤预防与治疗，2008，21（3）：242-245.

[5]张峪东，杜燕夫，渠浩，等.腹腔镜结直肠癌手术中意外大出血的原因及对策[J].中国微创外科杂志，2012，12（2）：143-144.

[6]王冰艳，吕国义.腹腔镜手术期间长时程CO2气腹对相关指标的影响[J].天津医学，2012，40（9）：934-935.

[7]胡继东，吴保安，吴波，等.腹腔镜下直肠癌根治术35例分析[J].临床和实验医学杂志，2009，8（8）：34-35.

[8]夏军强，邓昌辉，王晨.腹腔镜结直肠癌手术并发症12例处理体会[J].大连医科大学学报，2012，34（1）：72-74.

[9]Aziz O，Darzi AW.Laparoscopic resection for colorectal cancer：evidence to date[J].Surg Oncol Clin N Am，2008，17（3）：519-531.

[10]郑民华，胡艳艳，陆爱国，等.腹腔镜辅助直肠全系膜切除术治疗低位直肠癌76例回顾性分析[J].腹部外科，2004，17（2）：84-86.

[11]张舒龙，王荣寅，王政宇，等.腹腔镜结直肠癌手术学习曲线[J].中国微创外科杂志，2013，13（3）：228-230.