外科实验教学中器械法方结缝合的教学体会

刘持旺　菏泽家政职业学院外科教研室，山东省单县　274300



外科实验教学中器械法方结缝合的教学体会

刘持旺菏泽家政职业学院外科教研室，山东省单县274300

摘要方结法缝合是外科实验教学中最基本的实验课内容之一，它包括手术器械的使用、进针方法、打结技巧、拆线要求等步骤，是医学专业在校生进入临床实习前必须掌握的一项操作技能，应得到医学院校临床教学的关注和重视。

关键词外科学实验教学打结缝合 R615

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)15-2113-03

方结是外科最基本的手术结[1]，方结法缝合是外科实验教学中最基本的一项操作技术，是医学院校在校生必须掌握的一门基本操作技能，虽然临床上对不同部位、不同组织往往有不同的缝合要求，且在手术台上不同的操作者也往往展现出不同的打结缝合技巧，但它们都是以方结为基础的，许多缝合技术也是方结缝合的演变或升华。如何打好方结，既能体现临床教师的授课艺术[2]，又能激发学生的学习兴趣[3、4],本文就外科实验教学中使用手术器械进行方结缝合的教学体会介绍如下。

1教学对象

选取我院2010—2013级临床助产专业在校生为教学对象(均为女生)，学制5年，年龄18～24岁，平均年龄(22.6±0.8)岁。外科实验课程安排在第8学期，该时期学生已完成相关基础医学知识的学习，部分临床课程及外科教学有关围手术期理论课程内容都已结束，此时的学生已经具有一定的实践操作技能，并对临床实验教学具有较浓厚的兴趣。

2教学方法

2.1课前准备将实训室的操作台设置为条形桌(一般为0.8m×5m)，并列6排，将每班学生分6个组，两两对面入座，互为助手角色，出于安全考虑与便于实验课老师现场巡回操作指导，要求同排学生间距≥0.5m，操作台间距≥1m。器械配置：持针器、止血钳、手术镊、手术剪、缝针、缝线等常规用品。缝合用品：猪蹄或带皮猪肉(缝合切口已经备好)。

2．2手术器械的正确使用方法(1) 持针钳、止血钳、手术剪：对在校生来说，主要练习把抓式(掌握法)，将拇指和无名指分别扣入器械柄的两环，中指放在无名指的器械柄处，示指压在轴节位置起稳定和导向作用。持针钳、止血钳的开启：右手法，将拇指和无名指扣入器械柄的两环，无名指、中指、示指并排固定、下压器械柄，拇指外推器械柄；左手法，拇指和无名指扣入器械柄环，无名指、中指、示指并排固定，外推器械柄，拇指下压器械柄。无论右手还是左手，初学者一定要练习四指握持手术器械，其优点是握持牢固有力、操作准确，但调查发现，受传统生活习惯的影响，多数同学不习惯上述做法，此时，带教老师应给予耐心示教、解释，及时纠正部分学生的不正确做法，以培养其良好的操作习惯。上述器械的传递：术者拇指轻轻外展、掌心向上，其余四指并拢伸直，传递者握器械前端，用柄环端轻敲术者手掌，传递到术者手中。(2)手术镊：正确的持镊姿势是拇指对示指、中指、无名指，将上述四指指腹放置于手术镊中部的横纹处，该方法持镊安全、稳定，易控制夹持力度。

2.3方结缝合的操作要领(1)1/3原则：①持针器夹持缝针的中后1/3处，若夹持缝针偏前容易导致缝合过浅，并使操作范围受限，若夹持缝针偏后容易削弱缝合力量，容易折弯缝针；②缝针放置于持针器的中外1/3处，缝针偏前往往削弱夹持力量，缝针偏后容易降低进针深度；③缝线分3段：持针器夹持缝针后，将适当长度(一般为20～30cm)的缝线穿进针孔，勿使两个线头处在同一水平位置，一般短线段占1/3，长线段占2/3，短线段过长容易缝成双线，短线段过短缝线容易脱落，持针器夹持缝针后方可穿线，穿线后将缝线重叠部分放置于持针器夹针处外侧的针嘴内，以防止在缝合过程中缝线脱落，切不可先在缝针上穿线，再用持针器夹持缝针，以防止缝针滑落在体腔内，也不可将缝针、缝线重合在一起后再夹持缝针，以防止缝线被持针器夹伤或夹断。(2)进针缝合：“二夹二松”：持针器夹住缝针后在距缝合切口0.5cm处垂直进入缝合组织，并从距缝合切口0.5cm处垂直穿出缝针→有齿镊夹住缝针前端、松开持针器→持针器夹住缝针前端、松开有齿镊→持针器拔出缝针。(3)打结：正确打好打对第一个单结至关重要，持针器放置于两线段中间，双手协调配合将带有缝针端的缝线缠绕于持针器上一圈，若进针方向为同侧→对侧(或右侧→左侧)，将带有缝针的一端缝线向着靠近自己(或右侧)的方向缠绕缝线，若进针方向为对侧→同侧(或左侧→右侧)，则将带有缝针的一端缝线以背离自己(或右侧)的方向缠绕缝线，然后双手同时、反方向拉线完成第一个单结；第二个单结：与第一个单结方法相同，但方向相反，上述两个单结完成，构成一个完整方结，此过程即为单纯方结缝合方法。(4)剪线： 将手术镊、缝针缝线、夹持短线头的持针器放于左手，并使两线并拢重合，右手持线剪，稍张开剪刀口，自左手向线结方向滑动，当滑动到距离线结1cm处时剪断两线，完成整个缝合过程。(5)缝合间距与打结要求：一般进针点与出针点距离切口缘0.5cm，即两针眼相距1cm，两方结相距1cm，所有方结应位于切口的同一侧，不可把线结打在中间或患者刀口上，以防止增加患者术后的不适感或影响刀口外观，剪线时线头保留1cm左右，以便于日后剪线需要。(6)操作结束处理：剪断缝线后，一定要用持针器夹住缝针后再放置于桌面上，绝对禁止单独、随意放置缝针。(7)切口拆线 ：一手持镊，夹住、提起线结上的任一线头，将线结轻轻提起从而暴露皮内的缝线部分，在线结下方，用线剪紧贴皮肤处剪断缝线，并将缝线向切口方向抽出。

3教学小结

经过一段时间的练习，当实验操作达到预定目标后，把上述操作步骤进行分解，包括手术器械的握持姿势与使用方法、持针位置、缝线安放、缝合方法、打结技巧与双手配合、剪线部位、拆线位置与拔线方向、术后是否夹针放置于桌面上(见表1)，让学生现场操作考试，现场打分，并把实验考评结果纳入学生成绩档案。

表1　方结缝合量化评分标准(分)

4体会

打结缝合是外科、妇产科、五官科等手术科室中手术人员的基本功，方结缝合是其中的一项最基本的操作，方结缝合的质量和速度对手术时间的长短、手术的安全性以及患者的预后都会产生一定的影响，方结的实施有徒手法和器械法两种，器械打结一般借助于持针钳或止血钳，通过绕长线、夹短线的方法进行打结，止血钳或持针钳既是缝线的延长，也是术者手的延伸，临床上，当线头太短徒手打结困难或打结空间狭小时，选择器械打结较为合适，有时也是为了节省缝线和穿线时间，但无论选择徒手法还是器械法，都是术中手术人员共同参与、协调配合的结果[5]。

为了培养在校生良好的操作习惯，带教老师要让每一个同学明白，即使是实验操作，也要严格遵循外科无菌操作原则，坚持正规操作练习[6]，以避免在今后的临床工作中因手术操作不规范导致的医疗事故。缝合不正规、组织层次不清，易导致刀口皮下各层组织错位对合或遗留死腔，引起患者术后刀口疼痛不适，甚至瘢痕性愈合影响刀口美观。打结不正确会引起缝线松动或滑脱，导致出血或缝合组织裂开，从而给患者带来痛苦甚至危及生命[7]。因此，掌握正确的打结缝合方法是外科医生所必备的条件，对在校生而言，应首先掌握好手术器械的正确使用方法，然后才能进行缝合练习，为了避免不规范的操作，在外科实验教学中，还要明白什么情况下会打成假结(由同一方向的两个单结组成)，什么情况下会打成滑结(单手操作或一手打结，另一手相对静止)[8]，并进而寻找到自己解决这一问题的办法。对打结缝合的每一个步骤进行数字化分解，每一操作步骤都有对应的分值，一方面利于实验课程的操作考核，利于总结经验教训，不断完善实验教学，另一方面也便于学生找到自己学习中的差距与不足，适时调整自己的学习方向和改进自己的操作方法。笔者认为，缝合打结的“1/3原则”、“二夹二松”方法及正确的单结组合是方结缝合的关键要领，而融会贯通打结中的注意事项，则是本操作的精髓所在。(1) 两个相邻单结必须方向相反，否则易打成假结。(2)打第二个单结时，第一个单结不可提起，以防止第一个单结变松。(3)拉线时，两手要用力均匀，且交换方向正确，两手的用力点和结扎点三点应在同一条直线上，如果三点连线形成一定的夹角，在用力紧线时易致缝线脱落，如果一手紧一手松，则易致滑结而滑脱。(4)拆线时，要剪断手术缝线的皮内部分，勿剪断皮外的暴露部分，防止显露在外面的线段经过皮下组织穿出，以免引起切口污染，拉出缝线时应该向切口方向进行，以避免拉开切口或增加患者不适感。

打结缝合贯穿于临床上整个手术过程，每一位医学专家，都是从基础做起的，仅有理论而无实践技能的医护人员，无法从事临床工作，仅会操作而无扎实的理论基础，只能做一个暂时的“操作匠”，而且不能根据病情随机应变。每一位医学生都要从点滴做起，打好院前基础，以自己扎实的医学功底迎接临床工作，以自己扎实的医学功底应对各种挑战，以自己扎实的医学功底找到适合自己的发展空间。

参考文献

[1]马榕,吕斌. 手术结及打结方法的规范与进展〔J〕.中国实用外科杂志,2006,26(1):31-32.

[2]孙艳影,刘伯阳.开展设计性实验提高学生的创新意识和能力〔J〕.医学研究杂志,2012,41(10):199-200.

[3]郑方梅,孔德祥. 护理本科生外科护理学技能实验教学方法的改革〔J〕.中华现代护理杂志,2010,16(27):3317-3318.

[4]韩小玲,敖秋月,王树文,等. 外科实验教学存在的问题及对策探讨〔J〕.亚太传统医药,2013,9(4):218-219.

[5]张伟,王娟. 利用仿真外科实验缩短教学与临床差距〔J〕.中国实用护理杂志,2008,24(6):74-75.

[6]刘晓敏.助产专业外科护理学实验教学改革初探〔J〕.国际护理学杂志，2011,30(5):781-782.

[7]莫安胜.外科基本技能教学之条理性与打结技术要领〔J〕.微创医学,2012,7(3):318-319.

[8]彭承宏. 学会打好滑结〔J〕.中国实用外科杂志,2010,30(1):17.

(编辑紫苏)

收稿日期2014-11-11

基金项目：山东省高校科技计划资助项目(项目编号：J11LF84)