醋酸钠林格氏液对老年感染性休克手术麻醉患者血清电解质、乳酸和体温的影响



醋酸钠林格氏液对老年感染性休克手术麻醉患者血清电解质、乳酸和体温的影响

董愫，金立民，庞磊，麻海春，刘嘉*

(吉林大学第一医院，吉林 长春130021)

革兰阴性菌感染常可引起脓毒病综合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素等侵入血循环，影响机体各器官系统灌注。感染性休克患者，尤其是老年人，循环及体温调节能力明显下降，术前低代谢状态导致能量分解产热降低，极易发生组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭[1]。除积极控制感染外，应针对休克的病理生理给予补充血容量、纠正酸中毒，这些对于维护重要脏器的功能至关重要。晶体液是围术期液体治疗常见的类型，目前临床常用的晶体液包括乳酸钠林格氏液、生理盐水和醋酸钠林格氏液。乳酸钠林格氏液的电解质组成类似于细胞外液，但大量输入会对酸解平衡产生影响[2]。生理盐水因其含有高浓度的钠离子和氯离子，大量输注会引起高氯性代谢性酸中毒。醋酸钠林格氏液以醋酸盐代替乳酸盐，电解质组成与细胞外液相似，大量应用于胃肠道和神经外科手术[3,4]，其优势已得到研究证实。但在老年感染性休克患者液体复苏中的应用尚待进一步探讨。本研究拟比较醋酸钠林格氏液、乳酸钠林格式液和生理盐水对老年感染性休克患者全麻手术期间电解质、乳酸和体温的影响，为该类患者液体复苏提供依据。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2012年11月至2013年11月于吉林大学第一医院急诊行感染性休克手术治疗老年患者60例，其中男42例，女18例；年龄62-81岁；体重42-71 kg。其中肠穿孔16例，胃穿孔19例，肠梗阻15例，急性化脓性腹膜炎10例。随机分为三组：醋酸钠林格氏液组(P组)、乳酸钠林格氏液组(R组)、生理盐水组(N组)，每组各20例。本研究经本院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2　方法

1.2.1麻醉与监测方法患者入手术室开放外周静脉通路，采用Intellivue MP70监测仪(Philips公司，荷兰)监测HR、BP、ECG、SPO2、ETCO2，在2%利多卡因局麻下行桡动脉穿刺置管测量有创动脉压。脑电监测采用Narcotrend麻醉/脑电意识监测系统(Hannover，德国)。麻醉诱导采用咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯2 mg/kg，顺阿曲库胺1.5 mg/kg，3 min后待患者脑电信号达到阶段D，行气管内插管，连接呼吸机行机械通气，调整呼吸参数维持ETCO2为30-35 mmHg。行右侧颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压(CVP)。麻醉维持采用恒速泵入丙泊酚4-6 mg/kg.h、瑞芬太尼4-6 μg/kg.h，间断给予顺阿曲库胺。术中维持脑电信号维持到阶段D以下。BP<80/50 mmHg，给予去甲肾上腺素泵注维持BP>100/60 mmHg，血红蛋白低于80 g/L输注浓缩红细胞。全麻诱导前将温度探头插入患者鼻咽部，连接Philips监护仪持续监测术中机体核心温度。

1.2.2液体输注方法P组、L组、N组于入室后分别输注醋酸钠林格氏液(批号S11057125，上海百特医疗用品有限公司)、乳酸钠林格氏液(批号C45102017，上海百特医疗用品有限公司)、生理盐水(批号H51022257，四川科伦药业股份有限公司)1 000 ml/h，术中维持CVP：8-10 mmHg。

1.2.3观察指标①分别于麻醉诱导前(T1)，开腹即刻(T2)，术毕(T3)采集动脉血气分析，测定动脉pH值、实际碱剩余值(BE)、离子浓度(Na+、K+、CI+和Ca2+)、血糖浓度(Glu)、乳酸(Lac)。②手术室室温维持在23-25℃。麻醉开始时的体温为基点，实时监测并记录患者鼻咽温直至术毕，观察术后2h内寒战发生情况，以4分表法评价寒战发生程度(0分为无颤抖，1分为轻度或间歇的颤抖，2分为中度颤抖，3分为持续、强烈的颤抖)。③记录手术时间、麻醉时间、术中输注液体总量、失血量和尿量。④记录患者麻醉苏醒时间、ICU停留时间、术后住院时间。

2结果

2.13组患者年龄、体重、性别比例之间比较无统计学差异(P>0.05)，三组术中使用去甲肾上腺素的患者例数分别为4(20%)、3(15%)、4(20%)，组间比较无差异(P>0.05)。

2.2与T1、T2时间点比较，P组T3时间点动脉血pH值、BE值明显升高，Lac明显降低(P<0.05)；与R组和N组比较，P组T3时间点pH值、BE值明显升高，Lac明显降低(P<0.05)。3组患者不同时间点血清离子浓度(Na+、K+、Cl-和Ca2+)和Glu比较无差异(P>0.05)，见表1。

2.3P组T3时间点鼻咽温度下降值明显低于R组和N组(P<0.05)。P组术后2h内寒战的发生率低于R组和N组(P<0.05)，见表2。

2.43组患者手术时间、麻醉时间、术中输注液体总量、失血量、尿量比较无差异(P>0.05)。

2.5P组、R组和N组患者苏醒时间分别为32、35、38min，ICU停留时间均为23、24、22h，术后住院时间分别为12.0、13、12.5d，组间比较无差异(P>0.05)。

组别pHBENa+mmol/LK+mmol/LCl-mmol/LCa2+mmol/LGlummol/LLacmmol/LP组T17.38±0.051.51±1.05137±33.99±0.91106.8±3.21.88±0.665.26±0.975.81±2.21T27.38±0.041.53±1.10138±23.99±0.80106.6±4.11.87±0.675.24±0.885.00±2.91T37.42±0.02*2.38±2.22*137±33.85±0.56107.8±5.21.68±0.465.12±1.112.71±1.22*R组T17.37±0.061.61±0.97139±14.02±0.51107.1±2.71.90±0.585.41±0.965.62±3.01T27.38±0.021.62±1.01140±23.82±0.77107.8±3.01.89±0.665.36±0.895.91±2.62T37.39±0.021.62±1.11140±23.85±0.52106.1±4.21.71±0.445.23±1.307.52±2.10N组T17.38±0.061.66±1.25139±34.01±0.91109.1±2.21.89±0.565.36±0.885.77±2.78T27.38±0.051.69±1.00139±24.00±0.80108.8±3.21.88±0.725.33±0.925.81±2.91T37.40±0.051.71±1.29141±33.92±1.01107.1±4.51.78±0.685.29±1.075.61±2.11

与R组、N组比较，差异有显著性，*P<0.05。

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与R组、N组比较，差异有显著性，*P<0.05。

3讨论

急诊手术麻醉中，急腹症继发感染性休克的老年患者，其麻醉危险性，麻醉并发症的发生率均较择期手术高。液体治疗在维持正常循环血容量的同时，也可干预酸碱平衡和电解质组成[5]。生理盐水的渗透压与血浆近似，但氯离子的含量明显高于血浆，过多输注可能会造成高氯血症。乳酸钠林格氏液是低渗液体，内含乳酸，感染性休克患者大量使用时可引起乳酸性酸中毒。血中乳酸是反应组织氧供和氧需以及组织低灌注和休克严重程度的指标[6]。乳酸中毒的特征是血乳酸增高大于5 mmol/L，伴有代谢性酸中毒。本研究中3组患者入室时均有不同程度的乳酸增高现象，在术中输注乳酸钠林格氏液和生理盐水后，其乳酸水平未得到改善。

醋酸钠林格氏液以醋酸盐代替乳酸盐作为细胞外液补充液，是目前最接近于细胞外液的晶体液，大量应用不会引起高氯性酸中毒，醋酸在体内可以迅速代谢为乙酰COA，其与草酰乙酸合成柠檬酸进入3羧酸循环，最终形成碳酸氢盐参与酸碱缓冲，纠正酸中毒，改善微循环障碍，增加机体缓冲碱含量[7]。本研究中，老年感染性休克患者术中输注醋酸钠林格氏液后，手术结束时动脉血pH值和实际碱剩余均较之前增高，血乳酸明显降低，证实醋酸钠林格氏液较乳酸钠林格式液和生理盐水比较，可以明显纠正感染性休克患者酸碱失衡，迅速改善微循环。

多数感染性休克患者伴有交感神经兴奋症状，表现为肢端湿冷、发绀，少尿等[8]，加之手术麻醉常可导致患者体温降低[9]。围术期低温可引起术后寒战、凝血功能障碍、免疫功能下降、心肌缺血等相关并发症；老年患者因肌肉薄弱、静息的肌张力较低、体表面积/体重比增大、皮肤血管收缩反应能力减低以及心血管储备功能低下等原因，感染性休克麻醉下低体温更为突出[10]。有研究表明输注氨基酸可以改善麻醉中低体温的发生[11]，但其并不能纠正感染性休克酸碱平衡失衡，故本研究探讨了晶体液对感染性休克患者术中体温的影响。研究结果显示，术毕三组患者均存在不同程度的机体核心温度(鼻咽温)下降，这与麻醉药物直接导致外周血管扩张，降低代谢和产热，加之术区暴露，反复腹腔冲洗增加散热，导致深部体温下降密切相关。低温可引起寒战，继而增加耗氧量，引发术后儿茶酚胺释放[12]。本研究中分别在术中输注三种晶体，醋酸钠林格氏液导致术毕体温下降最小，术毕2 h寒战发生率也较其它两种晶体明显减少，在一定程度上起到了保温的作用，这可能与醋酸钠林格氏液增高动脉血pH值和实际碱剩，纠正乳酸中毒、改善微循环密切相关。但如果要达到更好的保温效果，尚需要联合应用输液加温仪与充气升温毯。

综上所述，醋酸钠林格氏液能减低血乳酸水平，纠正酸中毒和改善微循环，维持术中体温，更适合老年感染性休克麻醉患者复苏中输注。

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(收稿日期：2014-05-23)

文章编号：1007-4287(2015)07-1131-03

*通讯作者