阑尾低级别粘液样肿瘤合并急性蜂窝炽炎1例及文献复习



阑尾低级别粘液样肿瘤合并急性蜂窝炽炎1例及文献复习

黄文慧,李彤，顾晓洁,杨春荣*

(吉林大学第二医院 电诊科，吉林 长春 130041)

1临床资料

患者,男,70岁，因右下腹疼痛入院。该患者于4天前无明显诱因出现转移性右下腹痛，无发热、寒战、恶心、呕吐及腹泻等症状，在门诊行抗炎等治疗后症状未见明显缓解，为明确诊断及进一步治疗住院。

既往史：胆囊切除术后4年，胃大部分切除术后8年。

体格检查：右下腹压痛，无反跳痛、腹肌紧张，未触及肿物，全腹柔软，无移动性浊音，肠鸣音4次/分钟。

右下腹彩超示：右下腹相当于阑尾区探及7.4 cm×3.2 cm的低至无回声区，其内透声稍差，形态呈葫芦状，后壁增厚约0.9 cm，其内可见多条条带状低回声，似呈洋葱皮样结构，未见明显血流信号。(图1、图2)

图1　3.5 MHz凸阵探头超声示阑尾低级别粘液样肿瘤

病理所见：(阑尾)低级别粘液性肿瘤，伴有急性蜂窝织炎性阑尾炎，阑尾壁内见有较多钙化及坏死。

2讨论

阑尾粘液瘤是一种罕见疾病，占阑尾切病例的0.2%-0.7%[1]。国内外对该病多为个例报道。

图27.5 MHz线阵探头示阑尾低级别粘液样肿瘤

关于粘液性囊肿的形成机制有两个学说即阑尾阻塞或炎症使阑尾腔内压力升高，粘液累积或单纯的肿瘤发生发展过程[2，6]。

阑尾粘液性肿瘤的分类是很有争议性。以前是根据是否浸润腹膜来将粘液瘤分为粘液性囊肿和粘液性腺癌的。在1995年，有人提出了新的分类叫做“不确定病理潜能的粘液性肿瘤”(UMP)[2]。指的是难以被明确区分良恶性的粘液性肿瘤。然而这种分类方法中存在灰色地带而没有广泛应用。因为难以明确阑尾肿瘤是局限于阑尾还是已经扩散到了腹膜，许多病理学家认为阑尾肿瘤的分类必须基于病理组织特征，像增生的程度而不是扩散到的位置。如今，病理医生希望分类可预示临床并发症严重程度，分类的两个极端是不复发的粘液性囊腺瘤和生存率极低且发生了转移的腺癌，余下的中间再以复发率高低分为两类,而最近世界卫生组织将中间的这两个分类统一为“低级别粘液样肿瘤”[3]。

阑尾粘液性肿瘤很难仅从临床症状进行诊断，该病常见表现类似于阑尾炎，即急性或慢性右下腹疼痛，近半数患者可触及右下腹包块[9]，其余症状有体重减轻、恶心呕吐、食欲下降等。最严重和最常见并发症是囊肿穿孔，肿瘤细胞种植在腹膜上，形成腹膜副粘液性肿瘤，若不及时切除可产生压迫、粘连及阻塞等症状；阑尾粘液瘤还可引起肠梗阻、肠出血、肠套叠、肠扭转及瘘管形成等[7，10]。我们推测本例是由于低级别粘液性肿瘤使得阑尾腔发生梗阻或者破坏了阑尾粘膜层的连续性，使病菌在该糖耐量异常的70岁高血压患者身上有了侵袭的机会。或者在粘液性肿瘤发生之前阑尾及周围就已经有慢性炎症，蜂窝织炎性阑尾只是慢性炎症的发展结果。该病患合并了蜂窝织炎性阑尾炎并且还指出阑尾粘液肿瘤的分类为低级别阑尾粘液样肿瘤，这种情况是第一次被报道，使得本例相对独特。

多达半数的粘液性肿瘤没有临床症状，只能通过影像学检查、腹腔镜或者开腹手术偶然发现[6]。对于该病，特异性的癌胚抗原(CEA)的明显升高有一定提示作用[4]。虽然超声引导下细针穿刺活检有决定性的诊断作用，但是临床实践证明细针穿刺活检会把肿瘤细胞带到腹腔的其他位置，引起种植性腹膜副粘液性肿瘤，故有必要强调医学影像检查手段对临床诊断的重要性。该病要与阑尾炎作鉴别，当发生阑尾炎时其外径高限值是6 mm，若超过15 mm则更可能是粘液性肿瘤，其敏感度是83%，特异性是92%[5]。国内外相关的超声研究认为其特征为：肿物与阑尾有一定关系、呈单或多房、肿瘤囊壁厚、其内部透声差、可以有小钙化、壁上血流不丰富或者有点条状血流信号[5-7，9]。巨大的阑尾粘液囊肿甚至可以表现出具有诊断价值的典型的“洋葱皮征”[6]。CT检查也是一种很好的检查手段。在我们的病例中，超声有助于及时发现急腹症患者右下腹的囊性占位病变，并且对外科医生的手术径路有一定的提示作用。本例需与阑尾淋巴瘤、卵巢脓肿、阑尾周围脓肿等病变相鉴别。

在临床表现上看，阑尾粘液性肿瘤很容易与急性阑尾炎混淆，但是手术治疗却有差别，所以术前诊断对于确定手术方法和径路很有意义。外科医一般行传统的开腹手术来避免粘液样肿瘤细胞扩散到腹膜腔内。腹腔镜手术治疗是有一定的争议性的，有人认为在腹腔镜手术时注意观察腹腔间隙有无粘液性漏出积累，另外小心操作，可以减少穿破可能性，腹腔镜手术是可取的[8]。而有报道指出阑尾粘液性肿瘤在腹膜的扩散可以归咎于腹腔镜手术过程中抓取了瘤体，把瘤细胞带到了别的地方[2]。阑尾粘液样肿瘤的手术切除范围与一般肿瘤的切除范围是不一样的，因为对于靠近阑尾或者涉及盲肠的肿瘤，右半结肠切除术是金标准，而阑尾粘液性肿瘤则可例外[2，8，10]，其切除范围更小，尤其当粘液样肿瘤发生在阑尾远端，仅仅需要切除阑尾，如果切口边缘的快速病理显示边缘无肿瘤细胞便可关腹[2]。

值得注意的是阑尾粘液性肿瘤与其它肿瘤的发生有一定的联系。某些报道指出同时发生其它肿瘤的可能性可达29%左右[2]，患过阑尾粘液囊肿的人得腺癌的可能性是正常人的6倍[7]。结肠癌和卵巢肿瘤是阑尾粘液性肿瘤最常伴发的肿瘤[6，9，10]。因此病理确诊阑尾粘液性囊腺瘤后，术后的结肠镜检复查和定期卵巢检查是很有实际价值的。

参考文献：

[1]Aho AJ,Heinomen R,Lauren P.Benign and malignant mucocoele of the appndix[J].Acta Chir Scand,1973,139:392.

[2]Costa V1,Demuro JP.Low-grade appendiceal neoplasm presenting as a volvulus of the cecum[J].Gastroenterol Rep (Oxf),2013,1(3):207.

[3]Misdraji J.Appendiceal mucinous neoplasms:controversial issues[J].Arch Pathol Lab Med,2010,134:864.

[4]T Shimizu,M Shimizu,K Kawaguchi,et al.Mucinous cystadenoma of the appendix with raised serum carcinoembryonic antigen Preoperatively Diagnosed Mucocele of the Appendix concentration:clinical and pathological features[J].J Clin Pathol,1997,50(7):613.

[5]Lien WC,Huang SP,Chi CL,et al.Appendiceal outer diameter as an indicator for differentiating appendiceal mucocele from appendicitis[J].Am J Emerg Med,2006,24(7):801.

[6]Caspi B,Cassif E,Auslender R,et al.The onion skin sign:a specific sonographic marker of appendiceal mucocele[J].J Ultrasound Med,2004,23(1):117.

[7]Luo ZQ,Zhou P,He W,Gao F.Diagnosis of mucinous cystadenoma of the appendix by ultrasound and analysis of the misdiagnosed cases[J].J South Med Univ,2010,30(11).

[8]Matsui H,Igarashi N,Okamura A,et al.Laparoscopy-assisted resection of an appendiceal mucinous cystadenoma[J].Tokai J Exp Clin Med,2007,32(4):140.

[9]Horgan J,Chow P,Richter J,et al.CT and sonography in the recognition of mucocele of the appendix[J].Am J Roentgenol,1984,143:959.

[10]Rampone B,Roviello F,Marrelli D,et al.Giant appendiceal mucocele: report of a case and brief review[J].World J Gastroenterol,2005,11(30):4761.

(收稿日期：2014-10-11)

作者简介：黄文慧(1989-)，女，硕士研究生，主要从事超声研究。

文章编号：1007-4287(2015)05-0850-02

*通讯作者