肘关节外侧小切口治疗儿童肱骨髁上严重骨折疗效观察

庞敬沛　杜敦进　高　凯　马鹏飞　赣榆瑞慈医院骨科，江苏省连云港市　222100

肘关节外侧小切口治疗儿童肱骨髁上严重骨折疗效观察

庞敬沛杜敦进高凯马鹏飞赣榆瑞慈医院骨科，江苏省连云港市222100

摘要目的：探讨肘关节外侧小切口治疗肱骨髁上严重骨折的临床疗效。方法：2009年1月-2013年4月对40例儿童肱骨髁上骨折均采用肘外侧切口入路，直视下复位满意后行外侧上下交叉克氏针内固定。结果：本组40例均获得1～3年随访，平均15个月,骨折2～3.8个月达到骨性愈合。手术切口均一期甲级愈合，肘关节功能恢复好，无神经血管损伤，随访时间内无肘内翻畸形发生。参照Flynn临床评定标准,优：29例；良：8例；可：2例；差 1 例；优良率：92.5%。结论：肘关节外侧小切口治疗肱骨髁上骨折有独到的优越性，临床操作简便、能巧妙地避开桡神经、创伤较小、固定可靠，经济实惠，有利于肘关节早期功能锻炼。

关键词肱骨髁上骨折儿童外侧小切口克氏针内固定

肱骨髁上骨折占小儿肘部骨折的30%～40%[1]，通常由运动伤、生活伤、交通事故间接暴力所致。笔者2009年1月-2013年4月对40例儿童肱骨髁上骨折均采用肘外侧小切口入路，获得良好效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组40例，男28例，女12例，年龄3～11岁，平均年龄6.5岁，伤后至就诊时间1h～2.5d。跌伤骨折32例，其他原因伤8例。临床分型:各型伸直型骨折37例,占92.5%，其中伸直型12例,占30.0%;伸直尺偏型9例,占22.5%;伸直桡偏型16例,占40.0%。屈曲型骨折3例,占7.5%。开放性骨折2例，粉碎性骨折5例(不包括肱骨髁间骨折)。合并桡神经损伤3例。并发其他骨折3例。

1.2手术方法(1)仰卧位。(2)麻醉方式：静脉或臂丛麻醉。(3)手术步骤：开放性骨折先行清创。切口起自肘关节外侧肱骨髁上，经外侧髁上嵴, 止于肱骨外髁下缘, 切口长3～4cm。从肱桡肌和肱三头肌肌间隙入路，显露骨折断端，锐性切断肘关节前方关节囊，牵开即可完全显露骨折断端，连内侧骨折端皮质也可看到并触摸到，这样可以保证骨折的良好复位。牵拉时应动作轻柔，避免损伤桡神经。不显露骨折后方。术者一手持前臂，一手拇指伸入骨折端前方协助复位骨折，骨折复位后用布巾钳维持。助手用 1 枚克氏针经皮穿入肱骨外髁与肱骨小头交界处外侧，斜行向上向内侧(30°～60°) 进针，过骨折线穿入骨折近端, 并在近端内侧骨皮质穿出。助手另取1枚克氏针经皮于骨折近端骨折线上2～3cm外侧穿入，斜行向下向内侧经骨折线进入骨折远端并使之深入2～3cm，达内髁下部或滑车内侧方，术中透视，勿使针尖穿透骨面或进入关节腔而影响术后肘关节功能锻炼。这样形成2枚克氏针交叉固定。克氏针交叉点不在骨折线上，以防骨折端旋转。松开布巾钳，活动肘关节骨折稳定，克氏针尾端折弯、剪断埋于皮内。对合并有其他各类骨折者同时进行相应的处理。

1.3术后处理术后无需石膏固定，严密观察患肢血液循环，抗感染，抬高患肢，在医师的指导下早期进行被动及主动功能锻炼，术后3～4周复查X线片， 1～1.5个月后拔除克氏针。

2结果

本组40例全部获得随访，随访时间1～3年，平均随访时间15个月,骨折2～3.8个月达到骨性愈合。合并神经损伤及其他骨折均恢复，内固定物未见松动、断裂情况。参照Flynn临床功能评定标准[2],肘关节功能：优29例(72.5%)；良8例(20.0%)；可2例(5.0%)；差1例(2.5%)；优良37例(92.5%)。典型病例：患儿，男，5岁，因跌倒左手着地致肘部疼痛畸形活动受限3h，于2013年1月入我院治疗，手术前、后X线片见图1。

术前术前术后术后

图1典型病例手术前、后X线片显像

3讨论

肱骨髁上是指肱骨髁交界处，解剖结构独特，呈扁宽状，承重部分在肱骨远端的内、外侧柱上。内、外柱之间为前方的冠状突窝，中间仅为菲薄的骨质，在较小儿童中此部分甚至仅为一层膜状组织[3]，是儿童肘部最常见的骨折。由于骨折后局部组织肿胀明显，前臂缺血性肌挛缩的发生及解剖特殊，往往手法复位持续固定困难。因此对于手法复位失败、严重移位、粉碎性骨折、开放性骨折、伴有神经血管损伤的骨折，多采取手术治疗。

3.1手术时机的选择患儿入院后对于开放性骨折及合并神经、血管损伤等其他并发症者均及早手术。对无其他并发症者，建议先行手法复位夹板适当固定，以便改善血管神经压迫，观察患肢血液循环及手的感觉运动功能。完善各项检查后 2～3d手术。

3.2外侧小切口入路的优越性目前对治疗肱骨髁上骨折入路主要有：外侧入路、内侧入路和后侧入路三种方式。后侧入路虽然显露视野清楚，但手术创伤大、时间长，破坏了肘后方滑囊和脂肪垫，术后易出现肘关节僵硬[4]。肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，内侧入路具有切口隐蔽、显露较充分、对骨折内侧柱复位及内固定方便等优点[5]，但也有尺神经、血管损伤可能。同时需松解游离尺神经，减少发生粘连机会。外侧切口优势在于入路简单、手术切口小、手术时间短、能巧妙地避开桡神经、创伤小、出血少、骨折外侧及前方暴露清楚。笔者在术中锐性切开肘关节前方关节囊，加大术野，可完全显露骨折断端，连内侧断端皮质也可看到并触摸到，保证骨折复位良好，避免骨折端旋转或错位、对位不良等弊端。在此基础上我们对成人髁上骨折采用该切口也取得了满意效果。

3.3功能锻炼及并发症预防Mekee 等提出若延长到术后4周才开始关节功能锻炼将会极大影响肘关节功能恢复。外侧上下交叉克氏针既能达到内外交叉克氏针的固定效果又能避免尺神经嵌压损伤可能[1]。针尾折弯埋于皮下，减少患者恐惧感，以防摩擦疼痛，笔者对术中固定牢固的不予石膏固定，术后麻醉过后在医师的指导下进行早期被动及主动功能锻炼。并教会患儿家长院外继续功能锻炼。术中不显露骨折后方，不破坏肘后方滑囊和脂肪垫，能减少关节僵硬及骨化性肌炎的发生。本组有1例关节僵硬，是因为患儿惧怕疼痛及家长的溺爱，未及时早期功能锻炼所致。肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的并发症。研究表明伸直尺偏型更容易出现肘内翻，形成原因为骨折畸形愈合，而非生长障碍所导致。肱骨远端内侧柱的塌陷、整复后遗留尺偏畸形、远骨折端的旋转都是形成肘内翻的重要原因。绝大部分患者肘关节内外侧的生长机制并没有遭到破坏[3]。有生物力学测定的结果表明，外侧上下交叉克氏针在抗压、抗侧弯、抗侧方移位、抗旋转方面有明显优势[1]。结合术中切断肘关节前方关节囊充分显露内侧柱，保证骨折的良好复位，最大限度上避免复位后的骨折远端倾斜、旋转移位引起的肘内翻，笔者一直遵循这一原则，随访期间无1例发生肘内翻现象。由于临床资料较少，还需进一步研究。

通过实践体会到，肘关节外小切口治疗肱骨髁上骨折有独到的优越性，临床操作简便安全、能巧妙地避开桡神经、创伤较小、固定可靠，经济实惠，有利于肘关节早期功能锻炼。也可用于闭合复位内固定失败后的一种补充方法。

参考文献

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学 〔M〕.第3版.北京：人民军医出版社，2006:421.

[2]Zamzam MM，Bakarman KA.Treatment of displaced supracondylar humeral fractures among children:crossedversus lateral pinning〔J〕.Injury,2009,40(6):625-630.

[3]田伟.积水潭实用骨科学 〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008:732-734.

[4]王亦璁，主编.骨与关节损伤〔M〕.第4版.北京：人民卫生出版社，2007：853.

[5]朱红，唐付林，蒲超，等.肘内侧入路治疗儿童重度旋转肱骨髁上骨折的初步疗效分析〔J〕 .中国骨与关节损伤杂志，2011，26(1):87-88.

(编辑雅文)

收稿日期2014-08-20

中图分类号：R683.41

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)06-0775-03