早期巨块型宫颈癌术前放化疗与新辅助化疗的临床观察

王建华　刘建民

1　湖南省长沙市第四医院妇科　410008；　2　广西中医药大学附属瑞康医院放疗科

论著

早期巨块型宫颈癌术前放化疗与新辅助化疗的临床观察

王建华1刘建民2

1湖南省长沙市第四医院妇科410008；2广西中医药大学附属瑞康医院放疗科

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，是严重威胁妇女健康的一种疾病，在发展中国家的发病率在女性恶性肿瘤中排第二位，居我国女性生殖道恶性肿瘤第一位,早期以手术治疗为主,中晚期放疗治疗为主要手段[1~3]。目前FIGO分期对于早期巨块型(ⅠB2和ⅡA期)宫颈癌的治疗仍然是一个临床问题,治愈率较低,高转移率和盆腔复发密切相关[4，5]。术前放疗和化疗不仅可以减少局部病变,降低肿瘤负荷,消除亚临床转移,化疗药物可以增加放疗敏感性,为根治手术创造条件[6]。患者临床ⅠB2和ⅡA阶段,仅与术前放疗相比, 放疗加以顺铂(DDP)为主同步化疗可以明显提高患者的生存率[7，8]。笔者回顾性分析75例ⅠB2和ⅡA期宫颈癌患者，对术前两种治疗方案的近期疗效及毒副反应进行观察，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年1月-2014年1月笔者收治的75例ⅠB2～ⅡA期巨块型宫颈癌为研究对象。入组标准：(1)均为初治患者；(2)经宫颈组织活检确诊；(3)按照FIGO(2009)分期为ⅠB2～ⅡA期，宫颈肿瘤最大径>4cm；(4)卡氏评分标准≥80分；(5)外周血细胞计数正常；(6)肝肾功能正常。年龄28～65岁，中位年龄48岁。按ⅠB2期32例，ⅡA期43例。病理分类：64例鳞癌，7例腺癌，4例腺鳞癌。其中40例术前放化疗组(A组)，35例新辅助化疗组(B组)。两组在年龄、肿瘤临床分期、病理类型、病理分级等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法A组术前腔内后装放疗放射源为铱-192，A点(相当于宫口水平上2cm，距子宫中轴旁开2cm)剂量5~7Gy/次，共4次，1次/周,总剂量20~28Gy。腔内后装放疗开始时即采用TP方案同步化疗，具体化疗用药方案：紫杉醇(PTX)135mg/m2，d1，顺铂(DDP)75mg/m2，分3d给药，均稀释后静脉滴注，每21d为1个周期，共2个周期。B组采用化疗方案同A组，共化疗2个周期。两组治疗期间对外周血细胞计数定期(5～7d)监测，如出现骨髓抑制及时给予粒细胞刺激因子G-CSF行骨髓支持治疗。两组75例均完成术前治疗，结束后2～4周行子宫广泛切除加盆腔淋巴清除术，大部分患者手术过程比较顺利。

1.3疗效评价

1.3.1近期疗效评价：根据妇科检查，盆腔CT/MRI测定肿瘤最大直径，参照实体瘤疗效评价标准RECIST(2000),分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD),以CR+PR计算临床有效率。

1.3.2不良反应评价：观察术前肿瘤病灶消退情况、手术情况、术后病理情况以及毒副反应，根据WHO化疗毒副反应分级标准及放射损伤分级标准。

1.4宫颈癌分期0期：原位癌或上皮内癌(0期病例不能列入浸润癌治疗效果统计中)。Ⅰ期：癌局限于宫颈(癌扩散到子宫体在分期中不予考虑)。ⅠA期：显微镜下浸润癌。肉眼可见病变，即使是表面浸润亦属ⅠB期。间质浸润的范围，最深不超过5mm，宽不超过7mm(浸润深度由其起始部位上皮或腺体基底不超过5mm，静脉或淋巴管区的浸润不改变分期)。ⅠA1期：轻度显微镜下间质浸润。ⅠA2期：镜下可测量的微小瘤，间质浸润深度自上皮或腺体基底膜向下不超过5mm，水平方向浸润不超过7mm。ⅠB期：临床检查病变局限于宫颈或临床前病变大于ⅠA2期。Ⅱ期：癌已超出宫颈，但未达盆壁；癌累及阴道，但未达阴道下1/3。ⅡA期：无明显宫旁浸润。ⅡB期：有明显宫旁浸润。Ⅲ期：癌灶超过宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁(直肠检查时肿瘤与盆壁间无间隙)。有肾盂积水或肾无功能者均列入Ⅲ期。但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外。ⅢA期：癌累及阴道为主，已达阴道下1/3。ⅢB期：癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或肾盂积水或肾无功能。Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或癌侵犯膀胱或直肠黏膜。ⅣA期：癌瘤侵犯邻近器官。ⅣB期：癌瘤播散至远处器官。

2结果

2.1术前宫颈肿瘤疗效观察两组病例术前疗效对比见表1。对比两组术前治疗方法，A组有效率高于B组，差异有统计学意义(P=0.018<0.05)。

表1　两组病例术前疗效比较

2.2术后病理情况术后病理完全缓解A组15例(37.5%)，B组4例(11.4%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。盆腔淋巴结转移A组8例(20.0%)，B组6例(17.1%)，但盆腔淋巴结转移率两组比较无统计学意义(P>0.05)。

2.3毒副反应术前治疗两组常见的毒副反应均为消化道反应和骨髓抑制，经对症处理后均得到治愈，都可以顺利完成治疗，两组均无肝肾功能损伤。两组Ⅲ～Ⅳ度消化道反应、骨髓抑制、术后伤口感染发生率，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　两组宫颈癌患者毒副反应对比

3讨论

ⅠB2和巨型块ⅡA期宫颈癌肿瘤体积较大, 盆腔淋巴结转移风险较高,给操作带来困难,局部控制较低,治愈率较低,需要多学科综合治疗以提高疗效。术前放化疗不仅会破坏亚临床转移扩散,狭窄的局部病变,降低肿瘤负荷,也可以增加放疗和化疗药物的敏感性,为根治手术创造条件,提高局部控制率的辐射[9]。

放化疗的作用机制不是简单的化疗和放疗,化疗药物可以增加放疗的敏感性,以便控制局部病灶,减少远处转移的速度。对放疗和化疗的管理应该加强其抗肿瘤效应。肿瘤放疗化疗药物敏感性主要是通过以下三种方式工作[2]:(1)取代氧气的作用,诱导肿瘤细胞复苏有氧条件下,缺乏氧气会增加辐射损伤有效性;(2)抑制DNA修复酶,抑制损伤后修复;(3)缩小肿瘤,改善肿瘤内血液供应,改善细胞辐射敏感性,同时促进肿瘤化疗药物达到深部。放疗和化疗,肿瘤浸润减少,局部血管阻塞,减少术中失血[10]。

黄松钦研究认为术前放化综合治疗在相同的较短时间内缩小肿瘤的作用明显优于单纯化疗，放射区域纤维化程度及急性放疗反应较轻，不增加手术难度[11]。本研究采用术前腔内后装放疗联合同步TP方案化疗与新辅助化疗对比，同步放化疗组与新辅助化疗组总有效率(CR+PR)分别为97.5%和71.4%(P<0.05)，术后病理完全缓解率分别为37.5%和11.4%(P<0.05)，两组总有效率和术后病理完全缓解率差异均有统计学意义。常见毒副反应均为消化道反应和骨髓抑制，以0～Ⅱ度反应为主，经对症处理后均得到恢复，不影响手术及后续治疗的进行，两组均无肝肾功能损伤。消化道反应、骨髓抑制、术后伤口感染发生率，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究表明，早期巨块型宫颈癌术前行同步放化疗近期疗效较新辅助化疗好，二者毒副反应均可以耐受，通过减少肿瘤负荷，降低手术难度，为根治手术创造条件。同步放化疗较新辅助化疗疗效的提高是由于放化疗协同作用增加了宫颈肿瘤细胞的杀伤作用，放疗与化疗联合的疗效优势在于化学药物的细胞毒作用可直接杀伤癌细胞，影响细胞增殖，增加其对放射线的敏感性，抑制亚致死性损伤的修复，两者形成协同作用。

本回顾性研究分析表明术前同步放化疗相对新辅助化疗，可提高局控率，降低亚临床转移灶，明显降低肿瘤负荷，提高手术根治率，毒副反应可耐受。但由于随访时间所限，本研究尚未能对远期临床效果进行追踪，值得进一步探索。

参考文献

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[8]黄萍，周莉，王銮虹，等．ⅠB2期及ⅡA期宫颈癌术前放化疗与放疗的近期疗效分析〔J〕.中华肿瘤防治杂志，2011，18(16)：1290-1292.

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[10]欧阳新宇，石筱平．术前放疗、化疗和放化疗与单纯宫颈癌根治术疗效比较〔J〕．中国医师杂志，2008，10(2)：216-218．

[11]黄松钦，梅昌武．术前放化疗对局部晚期宫颈癌的疗效〔J〕．中国医药指南，2011，9(16)：299-300

(编辑羽飞)

摘要目的：探讨早期巨块型宫颈癌术前同步放化疗与单纯化疗的临床疗效及毒副反应。方法：将75例ⅠB2～ⅡA期巨块型宫颈癌分为2组，术前放化疗组 (A组)40例和新辅助化疗组(B组)35例。A组放疗采用单纯腔内后装放疗，A点总剂量为20～28Gy(5～7Gy/次，1次/周，共4次)，同期行TP方案化疗2个周期；B组化疗方案剂量与A组相同。术前治疗结束后2～4周进行手术，分析两组近期疗效及毒副反应。结果：A组与B组总有效率(CR+PR)分别为97.5%和71.4%(P<0.05)，术后病理完全缓解率A组37.5%，B组11.4%(P<0.05)，两组总有效率和术后病理完全缓解率差异均有统计学意义。术前放化疗毒副反应均能耐受，Ⅲ～Ⅳ级毒副反应两组比较差异无统计学意义。结论：早期巨块型宫颈癌术前行同步放化疗近期疗效较新辅助化疗好，毒副反应可以耐受。

关键词宫颈肿瘤放化治疗新辅助化疗

Clinical Observation of Preoperative Chemoradiotherapy and Neoadjuvant Chemotherapy for the Patients with the Bulky Early-stage Cervical Cancer

WANG Jianhua*,LIU Jianmin.*DepartmentofGynecology，the4thHospitalofChangshaCity,Hu’nanProvince410008

ABSTRACTObjective:To evaluate the efficiency and the recent toxicity of preoperative chemoradiotherapy and neoadjuvant chemotherapy for the patients with the bulky early-stage cervical cancer.Methods:75 patients with ⅠB2 and ⅡA bulky cervical cancer were divided into two groups of A(40 cases，chemoradiotherapy)and B(35 cases，neoadjuvant chemotherapy)．A group was treated with two cycles of chemotherapy and concurrent with internal radiotherapy with a dose of 20～28Gy(5～7Gy/1 fr /week，4 fractions).B group was treated with the same chemothetapy regimen and dosage as A group. Both groups then underwent radical hysterectomy in 2 to 4 weeks after theraphy. The efficacy and adverse effects of both groups were studied.Results:The effective rate(CR+PR)of A group and B group were 97.5% and 71.4% respectively. Pathologic complete remission of A group and B group were 37.5% and 11.4%. There were all significant different(P<0.05).The side effect of chemoradiotheraphy can be toleranced. There was no statistical difference in the incidence of serious adverse event.Conclusion:The patients treated with chemoradiotherapy have better clinical effect than patients treatd with neoadjuvant chemotherapy.The side effect of chemoradiotherapy can be toleranced.

KEY WORDSCervical neoplasms,Chemoradiotherapy,Neoadjuvant chemotherapy

收稿日期2014-11-13

中图分类号：R737.33

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)06-0723-03