显微椎间盘切除术后终板Modic退变的临床转归及意义

唐福兴，邹崇祺，钟家云，龙海光，侯信合

(玉林市红十字会医院骨科，广西玉林 537000)

腰椎间盘突出症是腰腿痛的常见病因，正规保守治疗无效者常需手术治疗。显微椎间盘切除术(microendoscopic discectomy，MED)是治疗腰椎间盘突出症的有效微创手段，术后仍有部分患者残留腰痛。研究认为术后腰痛恢复与终板Modic退变有关［1］。目前，伴Modic退变的腰椎间盘突出症手术方式选择仍存争议，且椎间盘切除术后Modic退变的临床转归研究甚少，Modic退变对手术疗效影响报道不一。本研究旨在探讨显微椎间盘切除术后终板信号转变及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:a)反复下腰痛超过6个月，伴有单侧下肢放射痛;b)超过3个月正规保守治疗无效;c)术前腰椎MRI证实为单节段病变，且与临床症状、体征相符，伴或不伴终板Modic退变;d)末次随访时腰椎MRI排除手术节段复发及其他节段突出。

排除标准:排除腰椎外伤、腰椎管狭窄症、腰椎失稳、腰椎肿瘤等其他腰腿痛疾病。

2004年7月至2007年1月，我院采用显微椎间盘切除术治疗85例单节段腰椎间盘突出症患者，术前根据Modic分型标准分组:

Modic 0型33例，男17例，女16例;年龄26～69岁，平均47.5岁。病程9个月～4年，平均2.2年。病变节段: L4～5共22例，L5S1共11例。

ModicⅠ型25例，男12例，女13例;年龄29～65岁，平均46.9岁。病程8个月～3年10个月，平均2.1年。病变节段:L4～5共17例，L5S1共8例。

ModicⅡ型27例，男14例，女13例;年龄30～71岁，平均48.1岁。病程10个月～4年5个月，平均2.3年。病变节段:L4～5共19例，L5S1共8例。

三组患者性别、年龄、病程、病变节段分布等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者均采用全麻，俯卧位，C型臂X线机定位。取病变节段中线旁开0.5～1.0 cm纵行切口，切口长度约1.6～1.8 cm，建立工作通道，安装内窥镜，显露腰椎，咬除黄韧带、部分椎板及关节突，牵开硬膜囊及神经根，切开椎间盘，彻底摘除变性髓核组织。若神经根管狭窄则予扩大。术毕，放置引流条，全层缝合。

术后常规应用抗生素和激素，第2天开始做直腿抬高练习，3～4周后逐渐恢复正常活动。

1.3 观察指标 分别在术前1 d及末次随访时，观察终板Modic分型变化、腰腿痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及 Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评分。VAS、ODI评分改善率=［(术前评分-术后评分)/术前评分］×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计量资料以±s)表示，手术前后比较采用配对t检验;多样本均数比较采用方差分析，对有统计学差异的多个样本均数间采用LSD-t检验进行多重比较。检验水准:α=0.05。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，术中无硬脊膜撕裂、神经根损伤，术后无切口及椎间隙感染，无皮肤坏死，术口均Ⅰ期愈合。全部患者均获随访，术后平均随访4.1年(3年6个月～5年8个月)。

末次随访时，终板Modic退变发生率由术前61.1%上升至84.7%，60例患者手术节段为ModicⅡ型。术前Modic 0型33例，末次随访时7例转变为Ⅰ型，15例转变为Ⅱ型，11例仍为Modic 0型。术前ModicⅠ型25例，末次随访时18例转变为Ⅱ型，2例逆转为Modic 0型，5例仍为Ⅰ型。术前ModicⅡ型27例，随访期间未发生分型变化。

术前三组腰腿痛VAS及ODI评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);末次随访时均较术前明显改善(P＜0.05)，见表1;末次随访时，三组腰痛VAS及ODI评分改善率差异有统计学意义(P＜0.05)，但腿痛VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。进一步LSD-t检验做多重比较，三组任意两者间腰痛VAS及ODI改善率比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，疗效比较依次为:ModicⅠ型＞Modic 0型＞ModicⅡ型，见表3～4。

典型病例一，48岁男性患者，L5S1椎间盘突出症，腰痛伴右下肢放射痛。手术前后影像学资料见图1～2。术后右下肢放射痛完全缓解但腰痛症状不完全缓解。

表1 各组手术前后腰腿痛VAS及ODI评分比较(±s)

表1 各组手术前后腰腿痛VAS及ODI评分比较(±s)

组 别 腰痛VAS 评分术前1 d统计量t值 P腿痛VAS末次随访末次随访 值评分术前1 d统计量t值 P 值评分术前1 d ODI末次随访统计量t值 P 值5±5.12 45.808 0.000 ModicⅠ 8.16±1.28 1.12±0.67 27.627 0.000 8.80±1.26 0.92±0.70 26.112 0.000 81.72±4.36 25.00±4.42 53.160 0.000 ModicⅡ 7.78±1.09 2.30±0.91 21.243 0.000 8.56±1.01 1.19±0.79 32.414 0.000 80.93±4.11 31.70±4.21 71.719 0.000 F值Modic 0 7.67±1.22 1.73±0.80 25.820 0.000 8.27±1.35 1.09±0.68 28.968 0.000 80.15±4.13 28.4 1.276 13.943 1.335 0.899 0.999 13.514 P值0.285 0.000 0.269 0.411 0.373 0.000

表2 各组腰痛VAS及ODI改善率比较(±s)

表2 各组腰痛VAS及ODI改善率比较(±s)

组 别 VAS改善率(%)统计量 统计量F值 P 值ODI改善率(%)F值 P 值Modic 0 77.28±10.36 15.092 64.42±6.67 15.140 ModicⅠ 86.30±8.48 0.000 69.39±5.31 0.000 ModicⅡ70.09±12.59 60.88±4.25

表3 各组腰痛VAS改善率间的两两比较

表4 各组ODI改善率间的两两比较

图1 术前MRI T1像、T2像显示Modic 0型(L5椎体终板前下缘)

图2 术后43个月随访时MRI T1像、T2像显示为ModicⅡ型

典型病例二，61岁女性患者，L5S1椎间盘突出症，腰痛伴左下肢放射痛。手术前后影像学资料见图3～4。术后腰痛及左下肢放射痛症状均完全缓解。

图3 术前MRI T1像、T2像显示ModicⅠ型(L5椎体终板后下缘)

图4 术后46个月随访时MRI T1像、T2像显示Modic 0型

典型病例三，55岁女性患者，L5S1椎间盘突出症，腰痛伴左下肢放射痛。手术前后影像学资料见图5～6。术后左下肢放射痛完全缓解，但腰痛症状不完全缓解。

图5 术前MRI T1像、T2像显示ModicⅡ型(L5椎体终板前下缘)

图6 术后49个月随访时MRI T1像、T2像仍为ModicⅡ型

3 讨 论

Modic改变是指终板及终板下骨质MRI的信号改变，其病变机制尚不十分清楚。现有资料提示［2］，Modic改变可能是多种因素综合作用的结果。生物力学失衡可能是重要机制，椎间盘退变导致终板剪切力增加，终板及终板下骨微骨折，而引发Modic改变;椎间盘重复性创伤，髓核中炎症物质(肿瘤坏死因子、蛋白基因产物、白细胞介素等)产生，通过终板扩散导致局部炎症;终板和椎间盘低毒性厌氧茵感染也起着一定作用，但尚存争议。

Modic退变可能是腰椎间盘退变的病因和促进因素［3］。Kokkonen等［4］研究发现，593个(323例患者)退变椎间盘中有137个(97例患者)出现Modic改变，约1/5退变椎间盘出现Modic退变，说明Modic改变与腰椎间盘退变密切相关。终板与椎间盘的营养有关，在椎间盘退变过程中，椎体终板内的微血管数量和血流量显著减少，可能是椎间盘退变的促进因素。许多学者认为，Modic改变与腰痛的产生有关。ModicⅠ型可能代表炎症，与腰痛症状和节段性不稳定密切相关，ModicⅡ型则是生物力学稳态型［5］。Toyone等［6］对74例腰椎间盘退变患者进行研究，结果发现ModicⅠ型者70%有节段性不稳定，73%有腰痛症状;而ModicⅡ型者16%存在节段性不稳，11%有腰痛症状，提示ModicⅠ型与腰痛、节段性不稳定关系密切。Braithwaite等［7］对152个椎间盘进行造影发现，有23个椎间盘出现Modic改变，造影诱发腰痛者21个，Modic对椎间盘造影的疼痛复制特异性为96.8%，阳性预测值为91.3%。同样地，Thompson等［8］对763例腰痛患者(2 457个椎间盘)造影时，发现ModicⅠ型对椎间盘造影疼痛复制的阳性预测值较高，Ⅱ型则很低，而Ⅲ型与疼痛复制无相关性。但也有部分学者持反对意见，认为Modic改变与椎间盘造影疼痛复制无相关性。

终板Modic退变的临床转归以及对手术疗效的影响已被证实。Vital等［9］对17例伴有ModicⅠ型的腰痛患者进行腰椎融合术，术后6个月随访，发现ModicⅠ型都发生了重建，76.6%转变为Ⅱ型，23.5%恢复正常;他认为腰椎融合术加速了Ⅰ型向机械性稳定转变，这些改变是关节融合术良好预后的指标。Rahme等［10］回顾性分析41例行微创腰椎间盘切除术的患者资料，术后平均随访41个月，发现Modic发生率由术前的46.3%增加至78%，26例患者(46.3%)手术节段发生ModicⅡ型改变。22例术前终板信号正常者中，术后随访期间4例(18.2%)转变为Ⅰ型，9例(40.9%)转变为Ⅱ型。5例术前为Ⅰ型Modic的患者中，3例转变为Ⅱ型，2例仍为Ⅰ型，但范围变大。相比而言，14例术前ModicⅡ型者，术后Modic类型未发生改变，但其中10例(71.4%)的范围扩大。椎间盘切除术后，大多数患者手术节段终板信号发展为ModicⅡ型，可能是手术节段椎间盘退变加速的结果。本研究显示，显微椎间盘切除术后Modic退变可以相互转变，Modic发生率明显增加，以ModicⅡ型居多，与Rahme等［10］研究结果相似。

我们的研究发现，术后复查MRI排除复发性椎间盘突出、腰椎失稳等其他腰痛疾病，推测术后腰痛残留可能与终板Modic退变有关。Chin等［11］前瞻性研究Modic退变与椎间盘切除术疗效的关系，发现无Modic退变组术后6个月ODI改善率优于 Modic退变组(ModicⅠ +Ⅱ)。Blondel等［12］研究Modic退变对腰椎间盘置换术疗效的影响，术后随访30个月，证明ModicⅠ型的VAS、ODI评分优于其他类型(Modic 0，Ⅱ)。Esposito等［13］研究Modic退变对腰椎融合术疗效的影响，术后随访14个月，ModicⅠ型者VAS、JOA评分均优于其他类型(Modic 0，Ⅱ，Ⅰ/Ⅱ)，ModicⅡ型者疗效较差。根据本研究结果，我们总结认为各型Modic退变手术疗效比较依次为:ModicⅠ型＞Modic 0型＞ModicⅡ型，与既往研究结果一致［11-13］。但马富海等［14］研究发现，平均随访36.7个月，MED术后不同类型Modic改变的临床疗效无差异。我们分析认为可能是由于术后Modic退变的转变情况及随访时间不同等因素影响，导致研究结果的差异。

目前，Modic退变对腰椎间盘突出症患者的手术方式选择仍存争议。有学者认为，椎间融合术对伴有Modic退变的腰椎退行性疾患尤为重要，不仅可以提高骨融合率，还能维持脊柱稳定性。Yang等［15］分别采用单纯椎间盘切除术(n =15)和减压植骨融合术(n=15)治疗伴有终板退变的单节段腰椎间盘突出症患者，术后随访21个月，发现减压融合术组VAS、JOA评分优于单纯椎间盘切除术组，总结认为减压融合术是更为有效的治疗方法。值得关注的是，融合术侵袭性大，术后恢复时间延长，并可能造成更多功能障碍。本研究发现，显微椎间盘切除术治疗伴Modic退变的腰椎间盘突出症的中远期疗效满意。

综上所述，显微椎间盘切除术是治疗伴Modic退变腰椎间盘突出症的有效术式。术后Modic分型可以相互转变，并且是腰痛恢复的影响因素。但本研究样本量有限，结果仍需大样本、多中心的随访研究进一步证实。

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