单开门与全椎板切除治疗多节段脊髓型颈椎病疗效比较

马亮，许永涛，佘远举

(湖北省荆州市中心医院骨3科，湖北荆州 434020)

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是颈椎病中常见的类型。对于多节段CSM(3个或3个以上的节段)多采用颈椎后路手术。颈椎后路手术方式有很多，常采用的手术方式有颈椎后路单开门、双开门椎管成形术、颈椎后路全椎板切除术等。传统的单开门及双开门技术存在缝线断裂、撕脱风险。全椎板切除后期存在颈椎失稳、退变、颈椎生理曲度变直等轴向并发症［1］。所以对于全椎板切除后常采用侧块螺钉固定，单开门椎板成形术后采用侧块螺钉固定或微型钢板支撑固定等。为比较两种方法之间的差别，我们回顾性分析2010—2014年我科采用颈椎后路单开门微型钢板固定椎管成形术和全椎板切除侧块螺钉固定术治疗多节段脊髓型颈椎病的患者，对比分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 单开门组(A组)共27例患者，男15例，女12例;年龄42～78岁，平均58.5岁。全椎板组(B组)共24例患者，男11例，女13例，年龄38～76岁，平均57.4岁。两组年龄、性别对比差异无统计学意义。所有患者术前均行颈椎正侧位、过伸、过屈位X线片、颈椎CT及MRI检查;术前所有患者均有行走不稳、四肢麻木、无力表现，病理征阳性，两组中各有1例患者伴有大小便障碍。所有病例术前MRI显示3个及3个以上节段的颈椎间盘突出、颈脊髓受压、脊髓信号改变，伴有不同程度的椎管狭窄。A组中3个节段颈椎间盘突出8例，4个节段15例，5个节段4例。B组中3个节段颈椎间盘突出7例，4个节段14例，5个节段3例。术前JOA评分A组为(6.24±1.21)分，B组为(6.39±1.35)分。排除有明显的颈椎失稳及颈椎生理前凸明显消失的患者。

1.2 手术方法 患者均采用全身麻醉，取俯卧位，颈部后正中切口，麻醉后常规颈后方正中入路，分离，手术的切口根据脊髓压迫的节段决定。用电刀沿项韧带电凝逐层剥离切开深层组织，显露棘突及两侧的椎板及小关节突关节。单开门组以症状严重侧为开门侧。应用磨钻于开门侧磨透椎板全层，然后在门轴侧打磨至内层骨皮质，再将椎板完整掀起，掀开距离为14 mm左右。用微型钢板支撑掀开的椎板并固定在相应的侧块处，侧块及椎板上视情况固定1～2枚螺钉。全椎板组依据具体减压节段在相应侧块上植入侧块螺钉，进钉点为侧块中心点偏内侧1 mm处，方向为平行于关节面方向，向外侧成角10°。用测深器确定螺钉长度后植入侧块螺钉固定，螺钉长度一般为14～16 mm。咬除拟减压节段的棘突，同样采用磨钻于两侧椎板外缘、关节突内缘处开槽，再用椎板钳将椎板咬透，再逐步掀起切除椎板。两组病例减压后均可见硬脊膜搏动良好，冲洗创面，仔细止血，用明胶海绵覆盖硬脊膜，常规置管引流，逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后甘露醇脱水，地塞米松抗炎治疗。抗生素应用1～2 d，术后48 h内引流量不多时拔除引流管，全椎板切除组有1例脑脊液漏的患者引流管拔除时间适当延长，术后3～5 d时颈托固定后逐渐坐起及下地活动，行四肢屈伸功能锻炼。去除颈托后行颈部屈伸锻炼。

1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS 16.0统计软件进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中情况 所有病例均由同一组医生完成，平均随访17个月(10～23个月)，所有患者神经功能均得到改善。两组病例都没有出现内固定松动、断裂及椎动脉、颈神经根或脊髓损伤等并发症。B组有1例出现脑脊液漏。其中A组手术时间(110.08±10.21)min、术中出血量(324.11± 24.21)mL;B组手术时间为(125.63±13.31)min、术中出血量(335.39±20.56)mL。两组手术时间及出血量相比差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 影像学评价 两组颈椎活动度比较采用测量在过伸及过屈位时侧位片上测量的方法来计算颈椎总活动度［2］，如图1～2所示以C2下缘与C7椎体上缘连线垂线夹角的总和α +β为颈椎的总活动度，两组的颈椎总活动度比较见表1。

图1 过伸位片上测量C2椎体下缘与C7椎体上缘垂线的夹角α

图2 过屈位片上测量C2椎体下缘与C7椎体上缘垂线的夹角β

表1 两组颈椎总活动度的比较(±s，°)

表1 两组颈椎总活动度的比较(±s，°)

组 别 术 前 术后15个月A组55.3±12.13 32.3±10.19 53.7±10.17 40.4±11.27 B组

2.3 神经功能评价 采用JOA评分［3］评价两组患者术前术后的神经功能恢复情况，在术后3个月、术后15个月时JOA评分与术前相比差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组术后3个月评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，术后15个月回访时JOA评分比较两组差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.4 两组轴性症状发生率的比较 根据曾岩等［4］设定的标准颈椎的轴性症状评价表评价两组在最终随访时的轴性症状，将轴性症状分为优、良、可、差4个等级，并以可、差合计例数计算轴性症状发生率。B组轴性症状发生率要高于A组，经χ2检验差异有统计学意义。

表2 两组患者术前及术后JOA评分(±s，分)

表2 两组患者术前及术后JOA评分(±s，分)

组 别 n 术 前 术后3个月 术后15个月A组27 6.24±1.21 12.17±1.45 13.77±0.93 B组24 6.39±1.35 11.89±1.87 12.95±0.89

表3 两组患者轴性症状比较

2.5 典型病例 a)64岁男性患者，术前MRI见多节段颈椎间盘突出颈脊髓受压，行后路单开门微型钢板支撑固定，手术前后影像学资料见图3～4。b)72岁男性患者，术前MRI见多节段颈椎间盘突出并颈脊髓受压，行后路全椎板切除侧块螺钉固定，手术前后影像学资料见图5～6。

图3 术前MRI见多节段颈椎间盘突出颈脊髓受压，行后路单开门微型钢板支撑固定

图4 术后X线片示微型钢板位置良好

图5 术前MRI见多节段颈椎间盘突出并颈脊髓受压，行后路路全椎板切除侧块螺钉固定

图6 术后X线片示侧块 螺钉位置良好

3 讨 论

颈椎后路手术是通过解除脊髓后方的压迫，使脊髓后移，从而对脊髓起到间接减压的作用，该术式术野开阔、减压节段长，对于多节段脊髓压迫的脊髓型颈椎病患者，特别是伴有椎管狭窄、黄韧带增厚及后纵韧带骨化的患者，往往作为首选［5］。颈椎椎板切除减压术一般是依据脊髓受压节段切除C3～7部分或全部椎板，根据脊髓受压的范围还可以适当将椎板切除的范围扩大至C2或T1等。如果伴有神经根受压症状还可以切除增生的关节突关节，减压神经根。早期减压效果满意，但由于全椎板切除后颈椎后柱的破坏，导致颈椎不稳、后凸畸形等改变［6］。所以在全椎板切除后多应用侧块螺钉固定。采用内固定后降低了颈椎不稳、后凸畸形的发生率。在本研究中可以看到采用全椎板切除侧块螺钉固定后患者神经功能明显改善，但颈椎活动度有一定的丢失。椎板成形术与椎板切除术相比，大部分手术操作都在椎管外部进行，降低了损伤脊髓的风险。单开门手术是将椎板向另一侧掀开，从而使椎管的矢状径扩大，达到减压的目的。通常是选择症状轻的一侧作为门轴侧，较好的保留了椎管后部结构，可以最大限度保留颈椎的稳定性;传统的单开门手术是用缝线固定门轴侧，在此基础上发展了采用缝合锚钉固定等方法，但缝线固定的不稳定性使门轴侧椎板的愈合困难，不利于颈椎的稳定性，此外还有缝线断裂、固定失败、再关门等风险［7］。微型钢板固定椎管成形术是在开门后使用微型钢板支撑开门侧的椎板，可以有效避免再关门，固定牢靠，利于患者术后的早期功能锻炼。在微型钢板固定组术后颈椎活动度要优于全椎板切除侧块螺钉固定组。

从颈椎的生物力学角度考虑，颈椎后柱张力带的损伤使重力负荷轴线前移，颈椎屈曲时后凸应力加大，从而导致颈椎后凸畸形的发生和发展，颈椎后路手术破坏了颈后的肌肉韧带，减少了后柱结构分担颈椎载荷传递的功能，会造成颈椎生理曲度的丢失甚至颈椎反弓［8］。颈椎活动度减小与术后瘢痕黏连、颈部功能锻炼较晚有关［9］。所以目前对于椎板切除或椎板成形术后都建议采用内固定进行稳定性重建。微型钢板重建的椎板，与颈椎后柱结构类似，更符合颈椎生理特性，减少了椎板成形术对患者颈椎生理曲度的影响，固定牢固，可以早期功能锻炼，有利于颈椎活动度及颈后部肌肉力量的恢复。颈椎后路全椎板切除侧块螺钉固定也可以提供良好的椎体间稳定性，维持颈椎的曲度，维持长期的术后神经功能改善率，两种方法都使患者的神经功能明显改善，在术后15个月随访时两组的JOA评分相当。

对于后路减压节段的问题，随着减压节段的增多，术后轴性症状、神经根麻痹，颈椎失稳等并发症发生率相应增加。C2与C7的棘突是颈椎后方的颈伸肌群主要附着点，通过颈后伸肌群的牵拉，维持颈椎的生理性前凸。所以术中对C2及C7棘突要注意予以保护。有研究表明保留C7棘突的C3～6椎体成形术较C3～7的椎体成形术治疗效果差异无统计学意义，但若是C2或C7节段明显压迫者，减压节段还是应包含此压迫部位［10］。

颈椎后路患者术后经常出现颈肩部酸胀、疼痛和肌肉痉挛、僵硬等所谓轴性症状(axial symptoms，AS)，导致轴性症状发生的原因有很多种，可能有颈后韧带复合体损伤、颈椎的节段性不稳、颈椎活动度的丢失、术后颈托固定时间较长造成颈部僵硬、关节突处关节囊的破坏等［11］。全椎板组轴性症状发生率高于单开门组，分析可能为全椎板切除对颈后部肌肉韧带复合体损伤较大，侧块螺钉固定后不可避免的丢失了部分颈椎活动度。单开门组对肌肉韧带复合体损伤较小，固定牢固，可以早期功能锻炼，有利于颈椎活动度及颈后部肌肉力量的恢复，但也有一定的轴性症状发生率。所以有学者提出了保留颈后方肌肉韧带复合体的椎管扩大成形术。这在术后轴性症状、生活质量等方面有一定的优势［12］。但这类手术操作较复杂，开门角度有限，操作不当还会造成脊髓损伤、大出血的严重并发症。

单开门后路微型钢板支撑固定有利于门轴的愈合，其愈合率高，与全椎板切除侧块螺钉固定组相比，这两种手术方式都能有效改善患者的神经压迫症状。两组手术时间、出血量差异无统计学意义。在术后患者颈椎活动度及轴性症状方面，单开门后路微型钢板支撑固定优于全椎板切除侧块螺钉固定。临床上可以依据患者具体的情况及术者的情况加以具体选择。两组患者都有一定的轴性症状的发生，我们术中要注意对颈后部肌肉韧带复合体的保护，我们期待能有更好的方法来解决轴性症状的问题。

［1］ Traynelis VC，Arnold PM，Fourney DR，et al.Alternative procedures for the treatment of cervical spondylotic myelopathy:arthroplasty，oblique corpectomy，skip laminectomy:evaluation of comparative effectiveness and safety［J］.Spine，2013，38(22 suppl 1):210-231.

［2］ 赵勇，褚言琛，李学森，等.颈椎后路植入物固定修复多节段脊髓型颈椎病:可改善症状但降低了颈椎活动度［J］.中国组织工程研究，2015，(22):3496-3502.

［3］ Kato S，Oshima Y，Oka H，et al.Comparison of the Japanese orthopaedic association(JOA)score and modified JOA(mJOA)score for the assessment of cervical myelopathy:a multicenter observational study［J］.Plos One，2015，10(4):e0123022.

［4］ 曾岩，党耕町，马庆军，等.颈椎前路术后融合节段曲度变化与轴性症状和神经功能的相关性研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(9):520-523.

［5］ Liu X，Wang H，Zhou Z，et al.Anterior decompression and fusion versus posterior laminoplasty for multilevel cervical compressive myelopathy［J］.Orthopedics，2014，37(2):117-122.

［6］ Lao L，Zhong G，Li X，et al.Laminoplasty versus laminectomy for multi-level cervical spondylotic myelopathy:a systematic review of the literature［J］.J Orthop Surg Res，2013，18(5):465-471.

［7］ Muthukumar N.Surgical management of cervical spondylotic myelopathy［J］.Neurol India，2012，60(2): 201-209.

［8］ Riew KD，Raich AL，Dettori JR，et al.Neck pain following cervical laminoplasty:does preservation of the C2muscle attachments and/or C7Matter?［J］.Evid Based Spine Care J，2013，4(1):42-53.

［9］ Lawrence BD，Brodke DS.Posterior surgery for cervical myelopathy:indications，techniques，and outcomes［J］. Orthop Clin North Am，2012，43(1):29-40.

［10］ Tracy JA，Bartleson JD.Cervical spondylotic myelopathy［J］.Neurologist，2010，16(3):176-187.

［11］ Klineberg E.Cervical spondylotic myelopathy:a review of the evidence［J］.Orthop Clin North Am，2010，41 (2):193-202.

［12］ Cardoso MJ，Koski TR，Ganju A，et al.Approach-related complications after decompression for cervical ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.Neurosurg Focus，2011，30(3):E12.