盆底悬吊术在盆底功能障碍中的应用及技术探讨

居锦芬, 李炜虹, 谢静燕

(1. 江苏省南京市市级机关医院妇科, 江苏 南京, 210018;

2. 江苏省南京市第一医院 妇科, 江苏 南京, 210006)

盆底悬吊术在盆底功能障碍中的应用及技术探讨

居锦芬1, 李炜虹1, 谢静燕2

(1. 江苏省南京市市级机关医院妇科, 江苏 南京, 210018;

2. 江苏省南京市第一医院 妇科, 江苏 南京, 210006)

摘要:目的探讨盆底悬吊术在盆底功能障碍(PFD)中的应用效果和安全性。方法49例女性盆底功能障碍患者根据治疗方式不同分为：观察组22例，行盆底悬吊术；对照组27例，行经阴道子宫切除联合阴道壁修补术。观察2组手术相关指标(手术时间、术中出血量、术后排气时间和导尿管留置时间)并术后随访，观察2组并发症，依据盆底功能障碍问卷(PFDI-20)评价术后恢复情况。结果观察组手术时间，术后排气时间和导尿管留置时间短于对照组(P<0.01); 2组均治愈出院, 6个月时观察组复发1例，对照组复发2例；术后3和6月时观察组PFDI-20评分均优于对照组(P<0.01)。结论与阴式子宫切除联合阴道壁修补术相比，盆底悬吊术治疗PFD疗效更确切，能显著改善患者术后生活质量。

关键词:盆腔脏器脱垂; 压力性尿失禁; 盆腔悬吊术; 子宫切除; 阴道壁修复

女性盆底功能障碍性疾病(PDF)是指盆底支持结构减弱导致腔内脏器移位，进而引起腔内器官功能异常，以压力性尿失禁(SUI)和盆腔脏器脱垂(POP)多见，其中POP根据部位不同，又分为子宫脱垂、阴道前、后壁膨出等[1]。PDF是中老年女性常见疾病，严重影响患者生活质量。传统手术治疗以子宫切除联合前后壁修补为主，但存在复发率较高的风险。随着植入技术的发展，以盆底整体理论为基础的盆底重建术逐渐用于临床并取良好效果[2]。本研究运用盆底悬吊术和经阴道子宫切除术治疗盆底功能障碍，对比2种方法的手术效果。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2009年6月—2013年9月于南京市市级机关医院妇科和南京市第一医院妇科收治的PDF患者49例。入组标准: ① POP分度依据国际尿控协会(ICS)子宫脱垂定量法(POP-Q)分度为II～IV度[3], 且有手术意愿; ② SUI标准依据：咳嗽、大笑或体位改变时出现尿失禁，指压试验阳性，膀胱残余尿量测定正常; ③ 心脏、肝肾功能正常，血、尿常规正常;④ 均签署知情同意书。排除标准: ① 有不规则阴道流血史; ② 宫颈病变、宫颈溃疡或恶性肿瘤患者; ③ 有放化疗史，有手术禁忌证。49例患者，年龄43～88岁，平均(54.3±8.4)岁；产次1～5次，平均(2.1±0.9)次。POP分度: Ⅱ度16例，其中7例合并SUI; Ⅲ度19例，其中13例合并SUI; Ⅳ度14例，其中5例合并SUI。根据选择手术方式不同, 49例患者分为观察组22例和对照组27例。观察组年龄(53.7±8.6)岁，产次(2.2±0.9)次，绝经(11.1±7.3)年；对照组年龄(55.2±8.2)岁，产次(2.1±0.8)次，绝经(11.4±6.9)年。2组年龄、产次等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2　方法

2组患者术前均常规妇科检查明确子宫及双侧附件是否存在病变或炎症，若存在则治愈后再行手术；术前3～5 d阴道涂抹雌激素软膏，增加阴道黏膜抗感染能力；术前2 d肠道准备，术前1 d会阴备皮。

2组患者手术取膀胱截石位。对照组患者行经阴道子宫切除术联合前、后壁修补：牵引宫颈，在膀胱底附着宫颈处作一环形切口，分离膀胱间隙和阴道前壁黏膜。切开阴道后壁黏膜，并分离至子宫直肠折返处，止血钳夹两侧韧带和血管，游离切断并去除子宫体，缝合血管，止血后结扎各残端，关闭盆腔。

观察组患者行盆底悬吊术，术中采用的补片为聚丙烯网片。具体手术方法: ① 前盆底悬吊术：充分暴露阴道前壁，沿阴道前壁向宫颈外口纵行切开阴道黏膜，向两侧分离至暴露坐骨棘，将穿刺器从耻骨下肢外次穿刺点穿入，于盆腔膜腱弓近端经膀胱阴道间隙传穿出，留置导引管，送入导丝。再以同样方法于前一穿刺点下1 cm置入导引器，绕过盆腔筋膜腱弓远端穿出。平铺网片于膀胱下，上下缘固定于主韧带及膀胱宫颈韧带上，并用可吸收缝合线缝合阴道筋膜; ② 后盆底悬吊术：于肛门右侧外下4 cm处切开皮肤，将带入网片一端的穿刺器穿入，于坐骨棘水平穿出阴道壁，网片另一端则在距阴道口1 cm处经由提肛肌穿出。平铺网片于直肠前，并于宫骶韧带固定。此外，患者合并SUI时采用尿道中段悬吊术(TVT-O)治疗[4]。

1.3　观察指标

观察2组患者手术指标以及术后并发症发生情况，其中手术指标包括手术时间、术中出血量、术后排气时间和导尿管留置时间。患者术后随访，观察术后3月和6月手术效果，以及术后恢复情况。

1.4　评价指标

依据POP-Q分度评价2组手术效果：

2结果

2.1　2组手术和术后并发症结果

2组患者均顺利实施手术。观察组患者手术时间、术后排气时间和导尿管滞留时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；2组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。此外，术后1周观察组出现排尿困难2例(9.1%, 2/22), 其中1例保留导尿管14 d; 2例(9.1%, 2/22)术中出血量>200 mL; 2例(9.1%，2/22)术后切口感染，经抗炎药物治疗后好转; 1例(4.5%, 1/22)膀胱损伤; 1例(4.5%, 1/22)网片脱落，行2次手术取出脱落网片; 1例(4.5%, 1/22)患者出现网片侵蚀，为阴道前壁侵蚀，经局部修剪处理后治愈。术后1周对照组排尿困难3例(11.1%, 3/27); 3例(11.1%, 3/27)术中出血量>200 mL; 2例(7.4%, 2/27)术后切口感染; 2例(7.4%, 2/27)膀胱损伤。2组均无肠道和神经损伤患者。

表1　2组手术相关指标比较

与对照组相比, **P<0.01。

2.2　2组手术效果对比

术后随访发现, 2组3个月内均无复发病例。6个月时，观察组复发1例(4.5%，1/22), POP-Q为II度；对照组复发2例(7.4%，2/27), POP-Q均为Ⅱ度。2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3　2组术前、术后PFDI-20评分变化比较

2组术前PFDI-20评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，术后3月、6月2组PFDI-20总评分均显著下降(P<0.01); 术后3月与6月观察组PFDI-20总评分差异无统计学意义(P>0.05); 组间比较，术后3月、6月观察组PFDI-20总评分均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2　2组术前、术后PFDI-20评分变化

与术前比较, **P<0.05; 与对照组比较, ##P<0.01。

3讨论

PFD是中老年女性常见病和多发病，临床表现以SUI和POP为主。流行病学调查[5]发现，其在成年女性中发病率为20%～40%, 其中英国一项大样本调查显示尿失禁(UI)患病率随年龄增长而增高。中国SUI和POP患病率各地报道不一，潘家骅等[6]报道了上海地区成年女性SUI患病率为29%, 范保维等[7]报道了广州地区SUI为16.0%, 胡晓军等[8]报道河南省2913例成年女性SUI和POP患病率分别为39.3%和15.4%, 李霞等[9]报道山东地区SUI和POP分别为12.3%和13.1%。

POP临床治疗分为非手术和手术方式，非手术治疗包括生活干预、盆底功能康复和子宫托等方式，主要适用于轻度，以及手术不能耐受患者[10]。传统手术以主韧带缩短固定和阴道前后壁修补术为主，但会破坏腔内正常解剖结构，易复发，且对术后生活产生一定影响[11-13]。而手术切除脱垂子宫后，会导致在原有阴道壁基础上修复后形成的瘢痕组织强度不足，导致脱垂复发[14-15]。本研究中对照组术后6月内复发2例(7.4%), 低于相关报道，可能和随访时间较短有关。

随着对盆底解剖认识的深入，以及植入材料的发展，盆底修补和重建手术有了长足的发展。盆底悬吊术通过盆腔悬吊，从3个平面对子宫主韧带、骶韧带、阴道前后壁和膀胱宫颈韧带进行全盆底悬吊，一定程度上保持了腔内结构完整性。此外，补片技术的应用，对腔内组织薄弱或缺陷的患者意义重大。其中盆底重建术Prolift网片由法国外科医生2002年首创，Reisenauer等[16]证实了该网片植入方式不影响邻近血管神经安全。本研究中采用人聚丙烯合成网片，根据患者POP分度裁剪成合适的带蝶形补片。结果显示，观察组手术时间、术后排气时间和置管时间短于对照组。此外，患者术后盆底功能恢复情况比较，观察组术后3和6个月PFDI-20均优于对照组，与相关研究结论一致[17]。此外，运用人工合成网片常见并发症为网片侵蚀，一般认为与阴道黏膜的血运、网片张力和感染有关[18]。本研究中1例患者出现网片侵蚀，发生部位在张力较高的前壁部位，经局部手术后治愈。网片无张力放置，可以保证阴道黏膜的血供，减少侵蚀发生。

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Application and technical exploration of pelvic floor ventrofixation in treatment of pelvic floor dysfunction

JU Jinfen1, LI Weihong1, XIE Jingyan2

(1.DepartmentofGynecology,NanjingGovernmentalHospital,Nanjing,Jiangsu, 210018;

2.DepartmentofGynecology,NanjingFirstHospital,Nanjing,Jiangsu, 210006)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of pelvic floor ventrofixation (PFV) in treatment of patients with pelvic floor dysfunction (PFD). MethodsA total of 49 PFD patients were divided into two groups according to the different therapeutic methods. Observation group (n=22) was treated with PFV, and control group (n=27) was treated with transvaginal hysterectomy (TVH) combined with repair of vaginal wall. Operation-associated indexes (operative duration, intra-operative hemorrhagic volume, postoperative evacuation time and catheter indwelling time) were observed, and the complications and the postoperative recovery status [assessed by PFD inventory-20 (PFDI-20)] were observed and evaluated between two groups. ResultsOperative duration, postoperative evacuation time and catheter indwelling time in the observation group were significantly shorter than those in the control group (P<0.01). All the patients in both groups discharged after recovery, and one case of recurrence was observed in the observation group and 2 cases of recurrence in the control group after 6 months. 3 and 6 months after operation, the PFDI-20 score in the observation group was significantly better than that in the control group (P<0.01). ConclusionCompared with TVH and repair of vaginal wall, PFV is more effective in treatment of PFD patients, and it can significantly improve the postoperative quality of life.

KEYWORDS:pelvic organ prolapse; stress urinary incontinence; pelvic floor ventrofixation; hysterectomy; repair of vaginal wall

通信作者:李炜虹, E-mail: Liweihongnj@sina.com

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11520068)

收稿日期:2015-01-18

中图分类号:R 714.42

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)05-078-03DOI: 10.7619/jcmp.201505024