彩色超声引导下肌间沟臂丛联合肘部尺神经阻滞在急诊上肢手术中的应用

彩色超声引导下肌间沟臂丛联合肘部尺神经阻滞在急诊上肢手术中的应用

李日长, 陈丽辉, 元春梅

(广东省江门市中心医院 麻醉科, 广东 江门, 529030)

关键词:超声引导; 肌间沟臂丛神经阻滞; 尺神经阻滞

神经的阻滞主要决定于神经定位的准确性。既往是凭经验体表定位和神经刺激仪，随着超声成像质量不断改进，超声定位使神经阻滞这种传统的技术有了新的生命力，其具有定位准确、起效时间快、阻滞效果好、并发症发生率低等优点[1-2]。本研究探讨相同浓度相同剂量的局麻药在超声引导下肌间沟臂丛联合肘部尺神经阻滞中的效果，现报告如下。

1资料与方法

60例急诊肘部以下手术患者，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，男32例，女28例，年龄16～54岁，体质量42～76 kg。排除标准: ① 颈部，上肢畸形，或进针部位有破损、感染病灶; ② 有严重肝、肾功能障碍或心、肺功能异常，有凝血功能障碍，有神经感觉异常者; ③ 长期嗜酒，滥用药物者，有局麻药过敏者; ④ 有上肢手术史。将60例患者分为A组和B组，每组30例。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

彩色超声采用ALOKA prosound α7, 频率设为10 MHz线阵高频探头,穿刺针使用长5 cm、22 G的短斜面针。患者入室后常规开放静脉通道，建立心电监护，低流量吸氧，并予适当的咪达唑仑20 g/kg静脉注射镇静，提高患者舒适性。在环状软骨下2 cm水平，将探头置于胸锁乳突肌表面向足端轻轻倾斜，做轴位扫描，可观察到颈总动脉和颈内静脉，然后将探头外移到胸锁乳突肌外侧缘，在胸锁乳突肌外下方前中斜角肌间隙可以看到多个圆形或椭圆形区域低回声葡萄样结构，为臂丛神经根。A组将穿刺针推进肌间沟臂丛神经根旁回抽确认后，使局麻药尽量包绕神经分布，直至神经根被低回声液体浸润，用药1%罗哌卡因10 mL+2%利多卡因10 mL混合液共20 mL; B组嘱患者仰卧位，肘关节屈曲，在尺神经沟近端的两横指处做轴位扫描，沿手臂内侧的肱骨内上髁近端可见圆形蜂窝状神经束，回抽确认后，注入1%罗哌卡因10 mL+2%利多卡因10 mL混合液中的5 mL, 然后B超行肌间沟臂丛神经阻滞入药15 mL, 局麻药总量为20 mL。

表1　2组患者一般资料比较

运动阻滞效果评价标准：采用Bromage改良法评估运动阻滞情况，共分为4级，即无运动阻滞(0级)，上肢沉重感(Ⅰ级)，不能抬肩但能屈肘(Ⅱ级)，不能屈肘或同时不屈腕(Ⅲ级)。麻醉效果评价标准:优秀，手术时完全无疼痛，患者安静，良好，手术过程有轻微疼痛，给予地佐辛注射液5～10 mg完成手术；失败，追加其他途径臂丛神经阻滞或改为全麻后完成手术。

2结果

2组患者5、10 min感觉神经阻滞情况见表2。2组患者10、20 min运动阻滞分级及麻醉效果比较见表3。A组膈神经轻度阻滞1例，霍纳综合征2例；B组霍纳综合征2例。2组均无气胸，喉返神经阻滞及神经损伤表现。

表2　2组患者5、10 min感觉神经阻滞情况[n(%)]

表3　2组患者10、20 min运动阻滞分级及麻醉效果比较

与同组10 min的Ⅲ级运动阻滞比较，*P<0.05。

3讨论

近10年来，超声应用于神经阻滞的技术已比较成熟，其价值也被肯定[3]，已被越来越多的麻醉医师所掌握，国外更是利用超声行臂丛神经检查[4]。本研究采用的是多点注射法，超声下针尖的位置及朝向均直接影响麻醉效果：①先阻滞深部神经根，使浅部的神经根“抬起”更靠近体表，使穿刺操作更容易；②在神经周围结缔组织呈角的地方注药，更利于药液扩散；③注药后观察分散现象，借以判断局麻药位置是否正确；④采用多点注射，调整针尖的位置使药液扩散浸润神经呈“面包圈”征。

臂丛肌间沟神经在超声下显像清楚，入路比较表浅，易于被初学者掌握，且对肩部、上臂、桡侧阻滞好。臂丛神经由椎间孔发出后反复融合分支，并存在一定的变异[5]，导致尺神经阻滞延迟，对上肢远端手术而言，也并不可靠。既往可采用在尺神经沟注局麻药以改善尺神经阻滞不全。但注射后，压力升高可能导致神经纤维缺血性损伤的机械性压迫。本研究在尺神经沟近端的两横指处做神经阻滞，避免神经损伤的发生。同时，先做尺神经阻滞，再做肌间沟阻滞能有效减少神经损伤的发生。

超声下，肌间沟臂丛阻滞显效更快[6]，本研究中肌间沟臂丛联合肘部尺神经阻滞的感觉神经完全阻滞率在5 min达80%，10 min达99%；而运动阻滞达Ⅲ级水平在10 min有80%,20 min达到99%。急诊手术外伤患者中不乏饱胃者、多部位损伤和多部位手术者，肌间沟臂丛联合肘部尺神经阻滞既能有效地提高操作成功率和准确性[7], 确保麻醉效果[8]，还能避免因阻滞不全而改为全身麻醉所带来的严重并发症和经济负担，是基层医院值得推广的急诊手外伤麻醉方法。

参考文献

[1]张晋峰, 张兰. 超声在外周神经阻滞麻醉中的应用[J].医学综述, 2008,14(4): 630.

[2]WILLIAM S R, CHOUINARD P, ARCAND G, et al. Ultrasoundguidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block[J]. Anesth Analg, 2003, 97: 1518.

[3]吴道珠, 徐旭仲. 高频超声对臂丛神经显像和定位价值[J]. 中华超声影像学杂志, 2006, 15(6): 449.

[4]Borgeat A, Ekatodramis G, Kalberer F, et al. Acute and nonacute complications-associated with interscalene block and shoulder surgery:a prospective study[J]. Anesthesiology, 2001, 95: 875.

[5]曹文, 郭瑞军, 周亚军, 等. 臂丛神经的超声解剖学研究[J]. 中华超声影像学杂志, 2008, 17(4): 336.

[6]Sandlm N S, Capm L M. Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block[J]. Br J Anaesh, 2002, 89(2): 254.

[7]袁新平, 徐华强, 何绍明.肌间沟臂丛经阻滞效果的CT评价[J].中国临床医学影像杂志, 2011, 107(2): 440.

[8]朱莉莉, 蒋秀红.超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的临床作用[J]. 实用临床医药杂志, 2010, 14(5): 104.

收稿日期:2014-12-16

中图分类号:R 614.4

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)07-159-02DOI: 10.7619/jcmp.201507054