充分血液净化性对终末期肾脏病患者肾性贫血的纠正作用

2015-02-23葛正华,姚炳荣,顾晓荣

实用临床医药杂志 2015年7期

葛正华, 姚炳荣, 顾晓荣

(江苏省如东县人民医院肾内科, 江苏如东, 226400)

关键词:血液净化; 终末期肾脏病; 肾性贫血

随着终末期肾脏病“一体化治疗”技术的推广和普及，患者生活质量得到了明显提升，其中充分的血液净化治疗是基础和前提，对慢性肾衰患者的预后及生存质量有重要影响。肾性贫血未治疗或治疗不当，会引起一系列的临床并发症，并导致患者预后恶化至生活质量下降。充分血液透析可以清除毒素对红细胞破坏和对骨髓的抑制，提高人体组织对促红细胞生成素的敏感性，减轻患者的恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道症状，从而改善患者的营养状况，同时补充造血物质，改善患者生存、生活质量。现将本院70例终末期肾脏病(ESRD)患者的血液净化充分性评估情况与肾性贫血的程度统计分析如下。

1临床资料

选择1999—2012年在本院确诊为ESRD合并肾性贫血患者70例。其中男38例(54.3%), 女32例(45.7%), 平均51岁。透析时间6月～13年，平均5.6年。其中原发病为慢性肾小球肾炎18例，血管炎肾损害1例，多囊肾3例，肾病综合征6例，糖尿病肾病9例，梗阻性肾病3例，高血压肾病4例，肾结石3例，狼疮性肾病2例，其他1例。

瘘管血流通畅，血流量200 mL/min透析周期固定，维持性透析4个月以上，透析前红细胞压积(Hct)<0.30, 血红蛋白(Hb)<100 g/L, 且近2周内未接受输血，并排除急慢性感染、急慢性失血、严重营养不良、明显继发性甲状旁腺功能亢进、骨髓纤维化、肿瘤及系统性疾病所致贫血患者。

所有病例均行标准碳酸氢盐透析，透析器均采用聚砜膜透析器。每周透析3次的患者为治疗组，每周2次的为对照组。期间分别测定及分析以下参数：血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct)尿、透析前后血尿素氮、肌酐、超滤量、干体质量。

透析效果评价:以Kt/V值反映, Kt/V=-In(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中In是自然对数；R是(透析后BUN)÷(透析前BUN); t是1次透析的时间，用小时表示; UF是超滤量，用升表示；W是患者透析后体质量，用公斤表示。当K t.v值≥1.20时为透析充分[1]。

结果: 两组ESRD合并肾性贫血患者治疗12周后，治疗组和对照组较治疗前Hb和Hct均有升高，治疗前后比较有显著差异(P<0.05); 而治疗组较对照组升高更加明显，治疗组和对照组比较具有显著差异(P<0.05)。2组患者KT/V值比较有显著差异(P<0.05)。见表1。

表　12组不同透析次数治疗前后肾性贫血指标变化比较及KT/V值

与初透析前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3讨论

肾功能衰竭透析患者肾性贫血主要是由于EPO产生不足所致，此外也与毒素蓄积、血中红细胞生成抑制因子增加、甲状腺机能亢进、炎症状态及营养不良等多种因素有关[1]。① 尿毒症患者因肾功能衰竭致使体内毒素蓄积，这些毒物致使红细胞破坏加速；患者血清中提取的中分子碱性肽(尿毒症毒素之一)可降低红细胞糖的利用能力，糖酵解速度减慢，红细胞磷酸戊糖旁路代谢受抑制，从而使红细胞易于破坏，此外红细胞膜的ATP亦受抑制，使红细胞内ATP不能充分水解以供给能量，细胞膜的钠-钾泵作用减弱，细胞内钠增多，容积变大，渗透脆性增加，红细胞易于破坏，红细胞寿命缩短；另有研究报道红细胞寿命和血尿素氮呈负相关；同时透析不充分毒素蓄积可使红细胞破坏增加，出现溶血[2]; ② 红细胞生长的抑制因子也是尿毒症毒素之一能直接抑制红细胞生长或间接通过EPO和细胞因子的作用，从而抑制红细胞生长; ③ 继发性甲旁亢可抑制骨髓造血，使红细胞寿命缩短，导致高转运骨病，骨髓纤维化，抑制造血，降低对重组红细胞生成素的反应性；甲状旁腺素抑制内源性促红细胞生成素产生和干扰外源性促红细胞生成素的作用，因此，甲状旁腺素与贫血有重要关系[3]; ④ 炎症状态：由于红细胞生成过程受很多细胞因子的调控，如TNF-α、IL-1、IL-6和TGF-β等，炎症状态这些细胞因子水平增高可抑制红细胞成熟[4]; ⑤ 透析不充分尿毒症患者出现恶心、厌食、呕吐、腹泻及出血倾向，导致营养不足，造血物质缺乏，进一步加重贫血[5]。

本研究发现每周透析3次的患者贫血的纠正明显好于对照组,说明增加透析次数，有利于提高透析的充分性。杨黎明等[6]通过试验采用直线回归相关性分析，提示透析充分性指标与营养状况指标KT/V与Hb、Alb、PTH及Hct有线性回归关系。在血管通路方面，使用CTC与AVF 2种血液通路的患者透析效果无显著差异，使用2种血液通路的患者均能达到充分透析。对于长期血液透析患者来说, AVF仍然是第一选择[7]。近几年研究表明，增加透析液流量及血流量可明显增加透析器的尿素清除率[8]。王玲等认为临床血液透析的常规血流量为250 mL/min、透析液流量为500 mL/min, 但患者透析充分率仅为50%，基于该种情况本研究将透析液流量提升至 800 mL/min, 血流量提升至300 mL/min, 结果显示，其可明显提高Kt/V及URR, 且透析充分率达90%(P<0.05)。提示适当提高血流量及透析液流量可取得较好的透析效果，即800 mL/min透析液流量及300 mL/min血流量的维持性血液透析可选择性用于常规透析不充分的患者，临床效果显著[9]。阚明等[10]研究认为无肝素透析的输液方法影响了患者毒素的清除，为确保透析充分性需增加透析次数。因此采用外周静脉输液补充血量从而使进入透析器实际参与交换血流量增加有望提高毒素清除率[11]。在选用透析器时，避免使用生物相容性差的透析器[12]。Shermant Cody进行了大样本(n=860)多中心协作研究，得出结论：当透析器复用次数为3.8时KT/V为1.10, 复用次数为13.8时KT/V下降至1.05，有统计学意义(P=0.02)。透析器复用次数过高，KT/V下降，影响透析的充分性。在常规血液透析的基础上增加血滤和血液灌流，可减少体内中分子毒素的积聚，减少透析的远期并发症。

参考文献

[1]陈香美, 丁小强, 王力宁, 等. 临床诊疗指南[M]. 肾脏病学分册/中华医学会. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 245.

[2]王海燕. 肾脏病学[M]. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2001: 1527.

[3]马祖, 郑智华, 叶任高, 等. 维持性血液透析患者透析充分性与生活质量关系研究[J]. 新医学, 2004, 35(7): 418.

[4]王质刚. 血液净化学[M]. 第2版. 北京: 科学技术出版社, 2003: 594.

[5]张小妹. 血液透析联合红细胞生成素治疗肾性贫血临床疗效分析[J].中国实用医学研究杂志, 2004, 3(4): 355.

[6]杨黎明, 张勤, 沈利, 等. 维持性血液透析患者透析充分性和营养状况与血压及心血管症状的临床研究析[J]. 医学综述, 2012, 18(12): 1398.

[7]张勇, 孟熙, 和卫梅. 等. 不同血管通路对血液透析患者透析充分性及并发症的影响析[J]. 中国血液净化, 2012, 11(5).

[8]边琪, 李宝春, 袁伟杰, 等. 透析液流量对血液透析充分性的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志, 2006, 15(5): 434.

[9]王玲, 陈书芝. 提高血流量及透析液流量对血液透析充分性的影响析[J]. 中国当代医药, 2012, 19(15): 80.

[10]阚明, 陈雷, 胡淑荣. 无肝素透析联机清除率监测的临床应用[J]. 安徽医药, 2004, 8(3): 203.

[11]莫国华. 血液透析患者透析充分性影响因素的研究进展[J]. 中华现代护理杂志, 2009, 15(34): 3705.