家庭签约式服务在社区2型糖尿病视网膜病变管理中的效果观察

徐哲 周源源

(广西桂林市人民医院象山社区卫生服务中心，广西 桂林 541002)



家庭签约式服务在社区2型糖尿病视网膜病变管理中的效果观察

徐哲 周源源

(广西桂林市人民医院象山社区卫生服务中心，广西 桂林 541002)

目的 探讨家庭签约式服务在社区2型糖尿病视网膜病变(DR)管理中的应用效果。方法 将148例社区2型糖尿病视网膜病变患者随机分为观察组和对照组。观察组给予患者实施家庭签约行个体化行为干预；对照组按常规管理模式。干预时间2年，观察两组患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白及视网膜病变的变化。结果 观察组的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；实验组的视网膜病变发展情况缓于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。结论 家庭签约式服务提高了患者家庭重视程度，有利于DR患者血糖的控制，延缓了糖尿病视网膜病变的发展，提高了患者的生活质量。

家庭签约； 社区； 糖尿病视网膜病变； 健康管理

Family contract; Community; Diabetic retinopathy; Health management;

糖尿病视网膜病变(Diabetic retinopathy，DR)是 2 型糖尿病最常见、最严重的并发症之一。该疾病存在进行性发展的特点，常因为治疗不及时导致视力的不可逆性损害，目前已成为引起致盲的主要眼病之一。在失明的糖尿病患者中85%左右是由DR引起的[1]，给患者及家庭带来了严重的影响。近年来，糖尿病患者日益增多，但 DR 对视力的危害仍未被广大患者所重视，特别是社区居民对此知之甚少[2]，不控制血糖或血糖控制不良是社区DR发生的主要原因[3]。为了有效控制血糖，延缓视网膜病变的进程，我社区卫生服务中心实施家庭签约式服务对DR患者进行健康管理，取得了明显效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2-7月接受我社区卫生服务中心健康管理的DR患者148 例为研究对象，入选标准：(1)符合WHO(1999)糖尿病诊断标准[4]。(2)采用2010年国内DR诊断标准[5]。(3)意识清楚，无精神病史。(4)无合并其他脏器严重疾病。在其知情同意情况下采用抽签单双号方式将 148例患者随机分为观察组和对照组，每组74 例。干预前两组患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)、眼底检查比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 两组患者分别每半年到我中心进行复诊并监测空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)，1年眼底检查1次，持续干预2年。

1.2.1 对照组 实施常规模式管理：即对社区DR患者开展糖尿病眼底病变知识讲座，遵医嘱坚持合理用药或注射胰岛素，饮食控制，体育锻炼和自我监测血糖。

1.2.2 观察组 在全科服务团队的基础上，以家庭为单位，实施家庭签约式服务。由全科医生、社区护士、预防保健医生组成的全科服务团队负责患者全方位的医疗和健康教育。患者家庭与全科服务团队签订服务协议书，互留联系方式，共同为患者制订针对性个性化的家庭支持方案。根据患者个体情况(身高、体质量、体质量指数、运动、饮食、用药情况、实验室检查等)与家庭成员代表进行沟通，让家属了解患者病情的进展及不配合治疗的危险性。将个体化健康教育记录表和DR健康教育处方及宣传小册子发给患者与家属，回家后由家庭成员代表将个体化健康教育记录表的内容详细告诉家庭其他成员，并重点突出整个家庭支持患者治疗的重要性，以此共同督促患者治疗行为。督促患者控制好热量，将每天的主食量按食物交换量表安排，按时定量进餐；保持理想体质量，根据运动处方选择运动强度较低的有氧运动如散步、打太极拳等；提醒患者按时用药且不可随意停药；定期监测血糖，保证理想的血糖水平；给予患者心理支持，使其正确认识且树立同疾病作斗争的信心等。每3月对患者进行1次随访，同时对家属进行随访，了解患者的家庭支持状况，强调督促患者遵医行为的重要性，鼓励家属做好患者的支持、帮助工作并协助患者治疗。每个季度组织1 次糖尿病小组活动，患者与家属可一起交流各自的心得体会，达到共同提高的目的。

1.3 效果评价 (1)比较两组患者干预2年时血糖控制情况：血糖控制评价指标[4]：空腹血糖≤6.1 mmol/L (控制好)、6.1～7.8 mmol/L(控制达标)、≥7.8 mmol/L(控制差)；餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L (控制良好)、7.8～11.1 mmol/L(控制达标)、大于等于11.1 mmol/L(控制差)；糖化血红蛋白指标(HbA1c)[6]根据2010年美国糖尿病协会中推荐将糖化血红蛋白降至或低于7%，可以减少2型糖尿病所致的微血管及神经并发症。(2)比较两组患者干预2年时视网膜病变发展情况：根据我国DR6级分期标准[5]：单纯型Ⅰ：微动脉瘤(即微血管瘤)和(或)并有小出血点；Ⅱ：有黄白色硬性渗出或并有出血；Ⅲ：有白色软性渗出或并有出血斑；增殖型Ⅳ：眼底有新生血管或并有玻璃体积血；Ⅴ：眼底有新生血管和纤维增殖；Ⅵ：眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离。患者有1只眼出现视网膜病变即为有视网膜病变。

1.4 统计学方法 数据处理采用SPPSS 17.0统计分析软件包，行t检验和非参数秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者血糖变化 干预前，两组患者空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c值差异无统计学意义(P>0.05)。干预2年时，观察组对应指标优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后患者血糖变化 (±s) mmol/L

2.2 干预前后两组患者视网膜病变发展比较 干预前观察组患者正常眼7只，对照组正常眼8只，两组患者的视网膜病变差异无统计学意义(P>0.05)。干预2年时，观察组视网膜病变发展缓于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 干预前后两组患者网膜病变发展变化 例

3 讨论

糖尿病是一种终身疾病，其治疗是一个长期的过程，大多数时间需在家庭中由患者进行自我管理。目前，社区糖尿病患者自我管理行为形成率较低[7]，尤其是DR患者自我管理水平总体不够理想[8]。许多患者发现DM时已经伴有DR，甚至有患者以DR首诊发现DM[3]。因此，家庭作为患者的主要社会支持系统，在糖尿病的治疗过程中起着至关重要的作用。家庭签约式服务是家庭支持治疗的一种，是以家庭为单位，通过制订服务协议，确定服务内容、方式和双方责任义务等，以契约方式和患者家庭建立稳定的服务关系。通过对患者健康评估制订个人针对性的健康管理计划，整个家庭共同参与，充分发挥对患者的支持、鼓励和监督作用。家庭成员不仅与患者一起掌握DR的相关知识及致盲的危害性，并对患者的饮食控制、运动锻炼、遵医用药、定期监测血糖等具体要求也都要掌握，并及时与签约全科团队电话联系互动，全科服务团队随时提供指导，家庭与社区医务人员共同动态监测患者的治疗效果，及时纠正不良治疗行为。本研究结果表明：整个家庭共同参与督促治疗行为的患者血糖控制水平明显高于自我管理的患者(P<0.05)。可见家庭签约式服务在患者治疗的效果中起到了一定作用。有学者[9]曾对相关文献做了回顾与整理，提到如果家人能监督病患，并协助和鼓励患者遵从医嘱，则会有较好的效果，这点对于长期性的治疗尤为重要。郑英裕[10]也提到若治疗疾病能将家人包含在内，使最亲近的人了解甚至参与治疗的过程，对于促进病患的遵医嘱行为有很大的帮助。

DR是糖尿病最常见的微血管并发症之一[11]，其对视力的危害仍未被广大患者所重视，尤其在患有 DM 的社区居民中，确诊时DR往往已经错过最佳的干预和治疗时机，但是如果我们社区医务人员对患者及时的进行干预管理，家庭共同重视给予患者强大的支持，是能有效延缓糖尿病视网膜病变的发生、发展的。本研究结果显示：在对确诊为DR的患者及时进行干预后，视网膜病变的发展状况要缓于对照组患者(P<0.05)。由此可见，通过家庭签约式服务来提高患者家庭重视程度是可以延缓糖尿病视网膜病变的。家庭支持越多，病人对疾病的认知越高，对疾病治疗的依从行为和自我管理行为越好，对待疾病的态度也越积极，疾病的控制就越好。

糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见且最严重的微血管并发症之一，视网膜病变很难逆转，患者视功能受损，自理能力下降，对生活、家庭造成了严重影响。家庭签约式服务很好的把社区卫生服务—患者—家庭紧密地联系在一起，解决了患者自我管理无人监管的问题，提高了患者自我管理能力，同时稳固的服务关系使患者和家庭能及时、有效、持续地获得相关医疗服务，提高了患者的治疗效果，也改善了生活质量，使社区卫生服务更体现人性化和人文关怀，值得推广。

[1] 廖二元，超楚生.内分泌学[M].北京：人民卫生出版社，2001:1557.

[2] 李秀娟，朱成义，马海娟.社区 2 型糖尿病视网膜病变的相关危险因素分析[J].国际眼科杂志，2011,11(8)：1419.

[3] 吴京阳，刘磊，耿金，等.社区糖尿病视网膜病变流行病学1.5a随访结果[J].国际眼科杂志，2014,14(4)：725.

[4] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2011:5-8.

[5] 张承芬，董方田，陈有信，等.眼底病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010:278.

[6] 宋勇峰.2010年ADA糖尿病诊疗指南概述[J].糖尿病天地，2010,4(1)：5.

[7] 仲学锋，王志敏，张莲芝，等.城市社区2型糖尿病患者自我管理行为现状及影响因素的研究[J].中国健康教育，2010,26(9)：653.

[8] 汪星，张建凤，李志菊，等.社区2型糖尿病患者自我管理行为现状调查[J].中国护理管理，2012,12(7)：53.

[9] 徐娟，吴惠凤.青少年颈椎病患者家庭支持情况的调查研究[J].光明中医，2014,29(2)：406.

[10] 郑英裕.区域门诊教学医院门诊糖尿病患者遵医行为及其相关因素之探索[D].台北:台北医学大学医学研究所，2001.

[11] Kohner EM，Aldington SJ，Stratton IM，et al. United Kingdom prospective diabetes study，30:diabetic retinopathy at diagnosis ofnoninsulin - dependent diabetes mellitus and associated risk factors[J]. Arch Ophthalmol，1998，116(3):297-303.

广西省桂林市科技局科技攻关立项课题(编号：20120121-5-1)

徐哲(1971-)，女，广西桂林，本科，副主任护师，护士长，从事社区护理

周源源，E-mail:984794340@qq.com

R492,R587.2

B

1002-6975(2015)20-1885-03

2015-07-21)