行生物型全髋置换术的老龄患者围术期护理

郭 琴，叶向红（扬州大学附属泰兴人民医院骨科，江苏泰兴225400）

最新调查显示，越来越多的老年人容易发生股骨颈骨折、股骨头坏死。男性骨质疏松常与长期大量饮酒及超负荷体力劳动有关，而女性骨质疏松多由绝经后随着雌激素水平减少而骨密度降低引起。全髋关节置换术（THR）是应用生物材料制成的人工髋关节假体修复人体病损髋关节，恢复其正常功能的一种手术方法[1-2]。目前，THR手术日益成熟，围术期护理更人性化，因此，其能有效减少患者痛苦，提高生活质量。本研究回顾性分析了本科2011年6月至2013年6月收治的39例行THR老龄患者的临床资料，现将围术期护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者39例（40髋），其中男18例（19 髋），年龄 59～88 岁；女 21 例（21 髋），年龄 54～94 岁。股骨颈骨折28例（28髋），股骨头坏死5例（5髋），骨关节炎5例（6髋），先天性髋关节发育不良1例（1髋）；基础疾病中伴有高血压8例，伴有糖尿病5例，伴有呼吸系统疾患13例。随访1～4年。患者临床功能恢复情况采用Harris评分标准来评定[3]。

1.2 治疗方法 术前采取有效措施综合处理原有基础疾病，使患者身体状态达到美国麻醉师协会（ASA）评分[4]的1～3分。手术由同一位主刀医生完成。取侧卧位，在硬膜外麻醉下，经改良Hardinge入路常规行股骨颈截骨，清理并磨锉髋臼后置入生物固定型臼杯。用髓腔开口器打开股骨近端髓腔后，依次选用直干式髓腔扩大器和髓腔锉由小至大沿股骨长轴扩髓。并根据最终髓腔锉的规格选择置入假体的型号，常规选择假体的型号比最后扩髓的髓腔锉大0.5 mm。术中及术后48～72 h预防性使用抗生素。负压引流管于术后48～72 h后拔除。

2 结 果

除1例术后发生假体脱位，其余均恢复良好，无泌尿系感染、肺部感染、压疮及深静脉血栓等并发症发生。髋关节功能从术前Harris评分平均38分（29～55分）恢复至末次随访时的平均91分（86～93分）。

3 讨 论

3.1 术前护理

3.1.1 术前全身评估 术前要对患者有一个较为全面的评估。此类患者为老龄患者，各脏器功能都有不同程度的衰退，常伴有内科疾病。所以责任护士要询问患者有无高血压、糖尿病等基础疾病，有无服用特殊药物的情况，有无过敏史，了解骨折受伤的程度、部位及骨折的性质，肌力情况。高龄女性在绝经后内分泌失调，钙的流失比较严重，护士可以通过双能X射线骨密度仪（DXA）进行骨密度（BMD）测定来了解患者骨质疏松程度，可以有针对性地进行预防干预[5]。责任护士还应了解术前各项实验室检查情况，患者和家属对人工髋关节置换术知识的认知程度。

3.1.2 术前心理护理 由于患者大部分为老龄患者，骨折的突然发生，让患者无任何心理准备。患者会存在不同程度的心理问题。如对手术的紧张、恐惧，担心手术失败，担心手术费用昂贵，担心给子女造成经济和生活上的负担，担心术后效果不理想，还有对家庭的放心不下等。生理学、心理学研究表明，加深对持续的压力会损害人的保护机制，心情不好，不利于患者的治疗和康复[6]。护士应针对这些患者存在的心理问题，针对不同的患者，有个性地与患者及家属交谈，介绍手术的方式及术后的功能锻炼计划，讲解功能锻炼的重要性，以取得患者的配合。并介绍一些成功的案例，提高患者对治疗的信心。经常与患者交流，减轻其顾虑，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，争取早日康复。

3.1.3 术前大、小便的护理 这些老年患者，特别是女性患者，由于排便姿势和排便场所的改变，又很在乎给家属带来麻烦，患者常会拒绝饮水，以便减少尿量。由于创伤的影响，患者食欲差，肠蠕动减慢，这将加重便秘，并给术后护理及伤口愈合带来不良影响。因此，责任护士应耐心的解释，指导患者正确使用女式尿壶，必要时可术前置尿管，同时进行尿道的护理。此外，教会患者在床上练习正确使用便器的方法，防治擦伤皮肤。

3.1.4 术前常规准备工作 术前严格无菌备皮，注意防止损伤皮肤，完善各项实验室检查，配血备用，并向家属告知人工关节材料费用。术前禁食12 h，禁饮10h，术前30 min应用抗生素。

3.2 术后护理

3.2.1 严格交接 术后患者回病房前责任护士要做好充分的准备，如调节病室温、湿度及光线，保持病房安静、铺麻醉床以及患肢的产垫等，同时进行心电监护、吸氧。患者回病房后责任护士要和手术护士详细沟通以了解患者麻醉及手术方法，术中有无输血、补液（名称和量）、出血量及尿量等情况，并正确监测患者的生命体征。

3.2.2 患肢护理 搬运患者时，应多人协作，保持髋关节稳定性，同时应用床单等托住整个骨盆及髋部，髋关节及患肢成一条直线，患肢轻度外展位，防治髋关节脱位[7]。术后患患肢呈30°外展中立位，两腿间置梯形枕，膝下垫小枕头，穿“丁”字鞋，以防患肢外旋、内收。告知患者及家属患肢护理目的及注意事项，争取其配合。通过定期挤压引流管保持引流管通畅，并记录引流量。麻醉消失后，责任护士还应指导患者的低坡位翻身（翻身的角度不大于30°）。一般是朝向健肢，避免压迫患肢，影响血供。翻身的时候下肢弯曲，患肢伸直，两腿之间垫软枕，仍然保持患肢的外展位。背部以翻身枕以支撑，减少患者的不适。责任护士还要密切观察患肢的情况，以了解患肢的动态变化。

3.2.3 生命体佂观察 由于手术创伤较大，出血多，术后应严密观察患者脉搏、血压、呼吸、心率的改变，如上述指标有异常变化，应及时告知医生。还要警惕老年人其他器官发生变化，如脑出血、脑梗死等。此外，疼痛作为第五大生命体征，也是不可忽视的。本科室自从2011年就开展了无痛病房，就是及早的干预患者的疼痛或有可能发生的疼痛（超前镇痛和三阶梯给药），使患者疼痛减轻或消失。

3.2.4 术后大、小便的护理 对于留置尿管者，应行二重固定，男士的尿管从大腿上方穿过，女士从大腿的下方穿过，并以3M胶布以Ω的方式固定，防止活动时尿管滑脱。同时观察尿管是否通畅，尿液颜色及尿量，并做好尿道口的护理，定期夹管，能自行排尿后及时拔除尿管。长期卧床的患者，肠蠕动减慢，除了正确的健康饮食外，还可以指导腹部按摩，即用右手的掌心沿着肠道的走向（升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠）将大便向直肠方向推，有利于大便的排出。腹部按摩早晚各1次，每次按摩50次，力度适中，以皮肤稍发红为度，一般在饭后1～2 h进行为佳。

3.3 并发症的预防护理

3.3.1 防止下肢静脉血栓形成和康复指导 术后当天麻醉消失后指导患者进行功能锻炼。首先进行远端的锻炼后再行全身运动。遵循个体化原则，在患者活动不感到疲劳为宜，早期术后2 d内由于患者体力较虚弱，所以运动量不能太大，治疗主要是保持肌张力和关节稳定性[8]。应该在床上进行股四头肌舒缩功能训练及踝关节背伸、跖屈活动。足背的背伸和屈曲以10 s为1个，10个为1组，间歇期最好休息10 min。术后第3天开始可以使用持续被动运动（CPM）机锻炼。具体方法为：将患肢足和足跟固定在CPM机上，近端固定带固定，以小腿不旋转为宜；下肢轻度外展（20°～30°），起始度为 0°，屈膝 20°～30°，1～2 min 完成 1 次屈伸，每次 30～60 min，每天2次，以后逐渐增加。直到1个星期，CPM机最大活动度为90°，可停用CPM机。术后第7天，在医嘱下指导患肢的抬高，但要防止关节的脱位。正确的功能锻炼还会有效预防深静脉血栓的发生。护士还可以每天通过测量大腿周径来判断患肢的肿胀程度，并认真听取患者的主诉。在使用低分子钙等抗凝剂时，要关注患者的出血点的情况。科室引进的空气压力治疗仪对预防血栓也有很大的帮助。

3.3.2 预防感染及压疮 观察伤口有无局部感染情况，并监测患者体温变化情况（以晚饭后30 min测量为宜），忌在患侧臀部作肌内注射。同时，鼓励患者多喝水以助排尿，预防泌尿系感染。保持皮肤清洁干燥及床单平整，通过使用气垫床辅以2 h协助翻身1次以预防压疮形成，但翻身时防止压迫患肢，从而影响血供。鼓励这些老年患者通过吹气球、深呼吸来预防坠积性肺炎。通过翻身拍背，鼓励其咳嗽，必要时给予雾化吸入稀释痰液从而防止肺部的感染。

3.4 出院宣教

3.4.1 体位指导 术后1个月内以平卧或半卧位为主，屈髋小于90°。同时，遵循“五不”原则：不坐小矮凳（高度低于20 cm）或沙发，不交叉双腿，不屈膝而坐，不骑自行车，不走陡坡[9]。

3.4.2 功能活动指导 术后3周可用助行器，拐杖等协助行走，使用拐杖应遵循“双拐-单拐-弃拐”原则。1个月后，患肢可逐步负重[10]。3个月内避免患肢内收外旋，直立时患肢应尽量外展，保持适当的体质量，减少对人工关节造成磨损的活动，禁止做剧烈的跳跃运动。

3.4.3 日常生活指导 加强营养，术后3个月内避免极度下蹲，同时穿裤袜时保持伸髋屈膝位[11]。同时加强运动，增强体质。科室还开展了出院随访，以了解这些患者在家的锻炼情况并再次给予患者相关指导。

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[6]张先棠，石秀峰，刘学军.护理干预对全髋关节置换术患者术前焦虑的影响[J].蚌埠医学院学报，2011，36（9）：1011-1013.

[7]尹淑珍，王淑梅.综合康复护理在全髋关节置换术后的应用研究[J].全科护理，2013，11（5）：1381-1383.

[8]刘喜梅，徐英，何海春.气压治疗仪预防髋部手术后下肢深静脉血栓的观察与护理[J].护理实践与研究，2010，12（7）：43-45.

[9]李彦杰，王晓梅，王婷婷.先天性髋关节脱位手术前后的护理及出院指导[J].现代护理，2012，11（7）：396-397.

[10]钱锐，彭力辉，朱道信，等.简明骨科康复护理指南[M].南昌：江西科技技术出版社，2005：80-81.

[11]侯晓玲，左建容，李凤兰.循证护理在人工全髋置换术后并发脱位中的应用[J].华西医学，2004，19（4）：657-658.