护理干预对经皮股动脉穿刺脑血管造影术后下肢深静脉血栓形成的影响

高 红，钟代曲（.南川区人民医院护理部，重庆408400；.第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经内科三病区，重庆40004）

经皮股动脉穿刺脑血管造影术（DSA）因其创伤小，精度高，已成为脑血管疾病诊治的重要手段。由于术后股动脉穿刺点需要加压包扎止血及严格卧床休息，可发生下肢深静脉血栓（DVT）等并发症，而DVT引发的肺栓塞是威胁行DSA术后患者生命安全的严重隐患[1]。随着造影技术的深入开展，DVT发生率有逐年上升的趋势[2]。第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经内科三病区自开展脑血管造影检查以来，已完成上千台次DSA，通过不断总结经验，采取预见性护理干预措施，预防DVT发生，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年1～12月入住第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经内科三病区行DSA患者786例作为观察组。其中男412例，女374例；年龄38～75岁，平均（47.3±12.5）岁；脑梗死患者 218例，脑出血患者86例，蛛网膜下腔出血患者62例，脑供血不足患者408例，颅内动静脉畸形患者12例。收集2012年1～12月入住本科室行DSA患者812例作为对照组，其中男 405 例，女 407 例；年龄 34～78 岁，平均（48.1±13.2）岁；脑梗死患者137例，脑出血患者84例，蛛网膜下腔出血患者68例，脑供血不足患者509例，颅内动静脉畸形患者14例。两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法及术后处理 两组患者均采取经皮股动脉穿刺行DSA，术后常规给予动脉加压止血器股动脉压迫止血6 h，严格卧床休息24 h，保持穿刺侧下肢伸直制动体位，两组患者压迫止血解除后行血管彩色多普勒超声（彩超）检查确认无DVT形成方可下床活动。对照组按DSA常规进行护理，观察组在常规护理方法的基础上针对经皮股动脉穿刺行DSA围术期诱发DVT形成的因素制订预见性护理干预措施。

1.2.2 预防DVT形成护理干预方法

1.2.2.1 术前护理 （1）常规检查患者血常规、血生化、肝功能、肾功能、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒抗体、胸部正位片、心电图等项目，排除禁忌证及防止意外事件发生。增加凝血象、血液流变学检查，了解患者的凝血功能及血液黏稠度，指导在围术期是否给予抗凝剂治疗，对于血液高凝状态患者术前给予抗凝剂治疗，预防DVT发生。（2）行颈动脉、股动脉血管超声检查，了解患者血管状况，指导术中穿刺部位的选择以及输送导管的路径，对于血管斑块者尤应注意手术操作勿导致斑块脱落。（3）向患者介绍手术方法及术后股动脉加压止血期间的配合方法，使患者主动配合。对患者下肢活动情况、感知情况等进行了解[3]。进行术前适应性训练：床上变换体位、排便、进食、深呼吸屏气、咳嗽等，以及练习肌肉等张收缩运动。促进患者术后尽快适应压迫止血体位及预防DVT发生。

1.2.2.2 术中护理 操作前全身肝素化和生理盐水持续滴注冲洗管道能最大限度预防血栓形成[4]。术中动脉穿刺争取一次成功，应尽量避免反复穿刺，以防术后假性动脉瘤、动静脉瘘、血肿的发生。送管动作轻柔，防止动脉损伤及引起斑块脱落。尽量减少造影剂的用量，减少DVT诱发因素。

1.2.2.3 术后处理 （1）压迫止血方法的选择。不同的压迫止血方法、压迫止血时间、患者肢体制动时间、皮肤受损伤情况、排尿障碍情况及患者不舒适感存在显著差异[5]。因此，应根据患者情况选择压迫止血时间及卧床时间短、患者舒适度高的的止血方法，加压包扎时应根据患者胖瘦确定压力的大小。以减少DVT等并发症的发生。（2）促进下肢血液循环。包扎止血完毕后指导患者进行肌肉等张收缩运动，间断按摩肢体，每2小时进行1次气压治疗，以促进下肢血液循环，必要时穿弹力袜，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后DVT的发生率。（3）防止血液高凝状态。嘱患者多饮水促进造影剂排泄，进食清淡多纤维素、少产气食物，严格禁烟。对于术后血液高凝状态者，皮下注射低分子肝素钠等抗凝剂和（或）口服阿司匹林片（或玻利维）等抗血小板聚集药物。每天监测凝血象，指导抗凝剂的应用。（4）彩超检查了解患者血管状况。下肢静脉血栓诊断均以彩超检查结果为依据。压迫止血期间高危人群可随时行彩超检查了解患者下肢血流状况，压迫止血解除后，先行彩超检查了解患者穿刺血管是否闭合良好，下肢静脉有无血栓形成，血管闭合良好且无DVT，方可指导患者下床活动。以防DVT脱落导致肺栓塞。

1.2.3 病情观察 严密观察患者生命体征，观察有无呼吸困难、心慌、胸闷等症状，重点观察足背动脉搏动状况，下肢皮肤颜色、温度，测量双下肢腿围是否一致，询问患者有无下肢疼痛、肿胀感等不适症状，发现异常及时报告，采取进一步措施。

1.2.4 观察指标 观察两组患者发生DVT的例数，诊断均以血管彩超检查结果为依据[6]，使用GEVivid-3超声诊断仪。诊断标准：（1）静脉管腔内有实质性回声；（2）静脉血管不能被压瘪；（3）血栓处的静脉内无血流信号或探及少量血流信号。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组786例患者发生DVT 5例，发生率0.636%，对照组812例患者发生DVT 17例，发生率2.094%，观察组DVT发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。发生DVT的患者均为术前彩超检查血管存在斑块而凝血象正常未使用抗凝剂的造影患者。

3 讨 论

DVT指血液在下肢深静脉内非生理性的凝结，血管壁损伤、血流缓慢及血液高凝状态是引发DVT形成的重要因素[7]，有研究显示，长时间不能变换体位[8]，存在着发生DVT的隐患。全脑血管造影术术后发生DVT的原因有以下几点。（1）静脉血回流受阻：穿刺动脉加压包扎止血，股动静脉同时被压迫，导致股静脉近端长时间受压，使得静脉血液回流不畅，血流缓慢，增加DVT形成的危险。（2）血流缓慢：术后肢体制动，肌肉活动静止，不能协助静脉血液回流，加之非离子型造影剂为高张液体，增加血液黏滞度及血容量，可引起血液流动缓慢，导致DVT形成。（3）血管损伤：在行股动脉穿刺中血管壁损伤不可避免，由于股动脉与股静脉紧邻，穿刺、压迫及加压包扎等操作，均有可能影响股静脉的血管壁。部分患者自身血管存在硬化、斑块、迂曲等问题，内皮细胞合成和释放前列环素I2（PGI2）及NO减少，增加血栓的形成的危险[9]。（4）凝血因素被激活：动脉穿刺创伤及导管输送所引起的应激反应使儿茶酚胺分泌增加，以致血小板聚集性增加，应激时血浆中凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原和血小板增多，从而使血液凝固性增强。医护人员针对以上问题采取预见性护理干预措施，目的在于减少股静脉受压时间、促进血液循环、防止血液异常凝聚，预防DVT形成。

田锐等[10]报道，经股动脉穿刺行介入术后DVT发生率为0.69%，高于本研究中观察组患者DVT发生率，较相关报道低而对照组较相关报道高，说明针对DVT易发因素实施预见性护理干预措施可较常规护理方法更能有效地预防DVT形成。有关报道显示，急性脑卒中偏瘫患者未采取预防措施DVT的发生率高达70%[11]，因此对于急性脑卒中后需要行DSA检查的患者更应注意预防DVT发生。本文报道病例只观察了DSA围术期DVT发生情况，而血栓形成早期可以没有明显症状，易被漏诊[12]。蔡丽华等[13]报道，心血管介入术后发生肺栓塞的时间在术后20 h至第9天，因此，即使压迫止血解除后彩超确认无DVT形成患者仍需要继续观察并预防DVT。本组报道中发生DVT患者术前彩超检查血管均存在斑块而凝血象正常未使用抗凝剂的患者，提示手术创伤及造影剂对血管本身有病变者的影响较大，对于该类患者术前是否应用抗凝剂预防DVT值得进一步研究。

本文所采取的预防DSA术后DVT的方法是在实践中总结和完善的，值得临床借鉴，但由于凝血与纤溶系统机制的复杂性及介入手术影响的多因素性，对于不同的患者宜制订个体化的护理干预方案，才能收到理想的预防效果。

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