艾滋病患者抗病毒治疗服药依从性及相关影响因素

符立贤，符允衡，林绍美，唐星星，王丽琼（浦北县人民医院，广西钦州535300）

艾滋病（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的以全身免疫系统严重损害为主的慢性传染病，目前全球流行形势仍相当严峻，在人类还未攻克这一难题时，治疗等于预防已成为共识。AIDS 患者抗病毒治疗（ART）是通过有效地抑制病毒复制，尽可能重建自身的免疫功能，从而提高抵抗各种机会性感染和肿瘤发生的能力，降低其病死率和减少HIV 传播[1]，同时减缓HIV 感染后发展到AIDS 的进程[2]。但ART 治疗需要患者终身服药，依从性好坏对治疗的成功有着举足轻重的意义。依从性差的ART 会导致治疗失败，增加HIV/AIDS 患者的感染率与病死率[3]。本文旨在描述HIV/AIDS 患者服药依从性的现状，分析其影响服药依从性的因素，为提高患者管理效果提供参考。

1 服药依从性的定义标准

服药依从性是指患者按照医生的规定进行服药治疗，其行为与医嘱具有一致性[4]。目前对服药依从性的测定方法有很多种，主要包括患者自我报告、药片计数法和电子监测药盒法，而部分基层AIDS 门诊对患者服药依从性好差的评估只通过复诊方式或电话随访等来求证，有失严谨性和科学性。关于服药依从性好差的分类有很多种，本文以大于95%定义为依从性好，≤95%为服药依从性差。

2 AIDS 患者服药依从性的现状与调查研究

科学的ART 对AIDS 患者的生存质量和预后发挥着极为重要的作用，但治疗的过程中最关键的环节是服药依从性，只有达到95%或以上才可以有效抑制病毒复制，促进机体免疫系统重建和降低HIV/AIDS 相关的发病率和病死率。服药依从性差会导致HIV 耐药毒株的出现、一线ART 方案的失败、出现严重的机会性感染和增加病死率，对整个公共卫生带来交叉耐药性的威胁[5]。Paterson 等[6]研究发现，ART 药物依从性在95.0%或以上的患者在治疗过程中病毒抑制失败的发生率为22.0%，依从性为80.0%～94.9%的患者发生病毒抑制失败的为61.0%；而依从率低于80.0%的患者发生病毒抑制失败的则为80.0%，其并发机会性感染的概率与依从性差也有明显差异性。陈艳霞等[7]对277 例HIV/AIDS患者进行服药依从性调查显示，3、4、7、10、12 个月以上依从性者分别为90.32%、90.28%、94.84%、75.00%、51.85%；累计服药时间为7～9 个月的人群服药依从性较好，≤3 个月及4～6 个月人群的依从性次之，10 个月以后人群服药依从性持续下降。李景锋等[8]在佛山地区对180 例AIDS 患者服药时间为1 个月至6 年的调查分析显示，ART 治疗时间小于6 个月的患者有65 例（36.1%）依从性不好；6～12 个月有35 例（19.4%）；＞12～24 个月有33 例（18.3%）；＞24 个月有47 例（26.1%），说明患者刚服药与服药2 年以上甚至更长时间时的依从性相当。

3 影响服药依从性的相关因素

3.1 患者相关因素 主要涉及人口学因素、年龄因素、工作因素及自身心理因素等，有研究显示，固定居住人群服药依从性好于流动人口，不同户籍状况人群服药依从性比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同收入情况服药依从性比较，差异有统计学意义（P＜0.05），月收入越高的人群的服药依从性好于其他收入者[8]。O′Neil 等[9]和彭勃等[4]从女性角度上分析，女性因要承担更多的环境压力、心理因素和家庭负担，服药依从性低于男性患者，但Gust 等[10]和Maqutu 等[11]研究发现，男性依从性却比女性差，这与女性特定的思维模式相关。也有研究结果提出，不同性别、年龄、文化程度、婚姻状况和家庭人口数的AIDS 患者服药依从性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）[12-13]。

在年龄因素方面，AIDS 患者涉及各个年龄段，年龄越小的患者自控能力越差，这与其自身对疾病及治疗还没有形成正确的认识，完全依赖父母等成人的监督管理，故而有众多研究显示，年龄偏小的患者服药依从性差[14]。如果父母等成人严格监管年龄小的患者的依从性，也有研究报道，年龄与依从性无关[15-16]。但Maqutu 等[11]曾做出过不同的调查结果，显示年龄大的患者依从性差，可能的原因是年龄大的患者容易并发其他基础性疾病，存在认知功能障碍，从而可能影响其依从性[14]，其中部分农村患者考虑年龄较大了，对治疗认识较易产生不确定性，随意性服药较强。

工作情况也是影响依从性的因素之一，国外文献研究发现，没有工作或正在找工作的AIDS 患者服药依从性差，失访率和疾病进展是有工作或退休者的2 倍[17]。但也有研究报道，有无工作与依从性并没有显著性的关系[10]。农村患者几乎不受工作影响，但随着社会的发展变化，部分患者外出打工，没有固定的服药点就诊取药，成了治疗依从性差的最大问题，其他的社会人口学因素如文化程度低、婚姻状况、年收入和居住情况等也影响服药依从性[9，11，18]。但是也有研究发现，患者固有的社会人口学因素与其依从性并无显著相关性[19]。

患者的心理、生理健康情况对服药依从性影响同样较大，众多不良自身行为可能会导致服药依从性差，如有吸毒史和吸毒的AIDS 患者容易出现不服药和漏服药，并且疾病的进展是不吸毒的高2.5 倍[9，16]。国外有文献调查发现，每天喝酒3 次或以上的患者不依从的危险性是3 次以下患者的2 倍[17]，葛锐等[20]研究结果也与其一致。但有不同的调查结果发现，自身相关行为与服药依从性的相关性不大[18-19]。另外，患者的认识和受教水平与依从性也存在一定的关联，蓝珂等[21]的研究发现，依从性与服药知识的理解程度呈正相关，不理解服药知识的患者不依从的危险度是能正确理解服药知识患者的近3 倍，与部分调查结果相一致[22]。心理健康状况也是影响治疗的主要因素[19]，精神健康差的患者，其依从性也差[14]。可能患者患病后存在不同程度的心理性格行为改变，如抑郁、自闭、焦虑等与依从性，差异有统计学意义（P<0.05）[23]。

3.2 ART 相关影响因素 目前ART 均按指南的一线方案实施[24]，基本上是每天2 次和每天1 次，因为1 天内服药次数越多，依从性越差[25]，可能出现漏服药、忘记服药等，程国金等[12]通过218 例HIV/AIDS 患者服药情况分析，只有20.9%是因为药物的不良反应影响服药，与李小芳等[26]的报道一致，提示药物不良反应已经不是漏服药的主要原因。患者在服药时间、剂量、方法上越复杂依从性越受影响[27-28]。另外，治疗时间的长短很大程度影响服药依从性，因为ART 是终身治疗，需要患者良好的依从性才能收益，但部分患者不能长期坚持，国外有文献研究发现，24 个月后的患者出现服药依从性差的危险性是1 年内的3.07 倍[15]。其可能的原因是随着治疗时间的延长，病情得到有效控制后，部分患者认为不必要继续坚持服药。国内也有研究发现，治疗的时间越长，其依从性越差[14，29]。

3.3 医患之间的影响因素 医患关系表现在语言交流、业务知识沟通和行为支持等方面，其关系越好越好依从性也越好，特别是农村患者，对医患者关系的认可度好坏影响到他们的服药依从性，赵英男[22]调查发现，服药依从性与医患关系和医患服务有显著性相关（P＜0.05），该类患者更信任医生，更愿意听从医生的叮嘱和定期随访。因为，患者对医务人员的信任和保持医患之间良好的沟通和交流，均可对服药依从性产生影响[30]。陈志强等[31]对65 例AIDS 患者服药情况调查结果显示，其中依从性好的有47 例（72.13%），主要与乡医或村医对AIDS 患者的督导服药有关。

3.4 社会关系的影响因素 尽管AIDS 已逐渐被社会认识与接纳，但歧视问题仍没有消除，并一度成为影响AIDS 患者服药依从性的心理阴影，其行为表现在家属及周围邻居的态度、朋友及单位人员的孤立、冷漠与不支持等社会因素，均与服药依从性有关[18]。因而，患者如果得到家庭和朋友的社会支持，特别是来自医生的帮助，对帮助其本人克服被歧视的心理障碍和服药过程中产生的各种不良反应，可更好地提高依从性[25]。而一直独自生活的患者，服药依从性比有家庭的差[32]。

4 结 语

AIDS 患者ART 治疗需要终身服药才能最大化收益，但持久的ART 治疗过程中影响其依从性的因素很多，除了上述因素外，还可能受到其他合并疾病的干扰、个人和家庭的意外事件、不同民族的认识和服药提醒工具等的影响。同时，社会意识形态的不断改变与城乡发展的快速进行，目前相对固定模式的依从性管理越来越不适应流动人口的就诊需求，造成客观依从性差较为突出。现有的城市社区和农村患者的不同生活方式、认知程度和教育水平等对依从性都有不同程度的区别，特别是医务人员的业务能力、咨询水平和沟通能力对服药依从性产生更大的影响。虽然有其他文献数据研究显示，对依从性的影响不同，其结果可能是由于社会环境因素、依从性评价指标、研究对象及研究方法的差异所致。但是，影响服药依从性的因素是多方面的、复杂的，不同地区和民族会有不同的表现方式，目前尚未有统一的标准去实施。有些调查方法仅从一个横向的研究还不足以提供全面、系统、科学的解决办法，仍需要预防AIDS 人员不断地深入研究和探索。作者认为，患者在ART 治疗期间应反复加强依从性教育、加大社会支持利用度，采取更为便捷的流动患者的服药管理方式是提高依从性的重要途径与环节。

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