腹腔镜联合电子胆道镜胆总管切开取石一期缝合32 例分析

张茂兴，潘耀振，孙 科，吴一杰（. 贵州医科大学，贵州 贵阳550004；. 贵州医科大学附属医院，贵州贵阳550004）

自Kehr 1889 年首次创用T 管引流以来，在胆总管切开探查术后放置T 管[1]沿用至今，已成为常规并写入教科书。但由于T 管在使用过程中又会给患者带来诸多不利因素，影响患者生活质量等。早期曾有人尝试胆总管一期缝合，但因胆漏，结石复发而被限制使用。随着科技的发展，各种新型医疗器械及生物材料逐渐应用于临床领域，胆总管一期缝合的安全性大大提高，开始为广大学者接受。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010 年8 月至2014 年8 月本院行腹腔镜下电子胆道镜辅助下治疗胆囊结石、胆总管结石，一期胆总管缝合32 例患者。其中男14 例，女18 例；年龄20～74 岁，平均50 岁。既往无上腹部手术史。术前行肝胆胰脾B 超及磁共振胰胆管造影术（MRCP）检查，均确诊为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管内径大于8 mm 或小于2 cm，术前未合并急性胰腺炎或急性化脓性胆管炎。

1.2 方法 手术采用气管插管、静脉全身麻醉，按3 孔法置入腹腔镜器械，术中先解剖胆囊三角区，分离、显露胆囊管及胆囊动脉；分别上生物夹，胆囊管靠胆囊侧上钛夹，剪断胆囊管，切除胆囊。胆囊床电凝止血，电凝钩分离肝十二指肠韧带，确定胆总管位置后，予以电凝钩纵行切开胆总管前壁1～2 cm，电凝止血；从右侧锁骨中线下Trocar 孔置入电子胆道镜探查胆总管，发现结石后，予以取石网篮取石，取出结石放入准备好的标本袋中，取尽结石后再次胆道镜检查，胆总管上、下通畅，无结石残留及狭窄后，予以4-0 免打结（15 cm）可吸收缝线由下往上连续缝合胆总管前壁全层，针距及边距2 mm左右，第1 针及最后一针均应超过切开缘。取出结石及胆囊，小网膜孔留置28 号腹腔引流管，由右侧锁骨中线Trocar 孔引出，手术结束。

2 结 果

本组32 例均全部顺利行腹腔镜胆囊切除加胆总管切开胆道镜探查取石，胆总管一期缝合术，结石数量1～4 枚，直径5～15 mm。手术时间100～200 min，平均130 min，术中出血15～50 mL，平均30 mL，术后禁食1～3 d，术后肠功能恢复时间1～2 d，术后6～12 d 出院，术后发生胆汁漏1 例，胆汁小于80 mL/d，4 d 后停止胆漏，术后5～7 d 拔出腹腔引流管，本组32 例患者获得随访，随访时间6～9 个月，行MRCP 检查，无结石残留及胆道狭窄。

3 讨 论

传统胆道探查术后常规留置胆总管T 型引流管[1]，T 型管在预防胆道狭窄、减轻胆道压力防止胆汁漏、残留结石可使用胆道镜经T 型管窦道再次取石等[2]方面有着重要作用，但是T 型管在使用过程中又会给患者带来诸多不利因素：（1）长期带管，给患者生活带来不便；（2）T 型管有脱落危险，形成急性弥漫性腹膜炎者，则需再次手术治疗；（3）术后住院时间长达12 d 或以上；（4）术后胆总管T 型夹闭前，胆汁流失，电解质紊乱，严重影响消化功能；（5）需要行经胆总管T 型管造影检查，确认胆道通畅后，才能拔管，增加患者费用，拔管时间通常是术后4 周或更长；（6）胆总管T 型管刺激，可能引起胆道出血；（7）胆总管T 型管，可能会诱发新的结石形成；（8）胆总管T 型管拔出后，可能会发生窦道破裂、弥漫性腹膜炎形成，严重则需再次手术治疗[3-5]。

ERCP、急诊内镜下乳头肌切开术（EST）、鼻胆管引流术（ENBD）术在处理胆总管结石（结石小于1 cm）方面有着重要作用，但其具有一定创伤性，有近、远期并发症，常见的有：出血、急性胆管炎、急性胰腺炎、肠穿孔、胆总管结石复发、乳头狭窄、肝脓肿、心脑血管意外等，少许并发症可严重威胁生命[6]，而且破坏了odds 括约肌的完整性，且不能处理胆囊结石。

腹腔镜下联合胆道镜探查，留置胆总管T 型管，虽然较传统胆道手术创伤小，但其术后不易形成窦道。房群等[7]曾报道，术后58 d 拔胆总管T 型管仍发生胆汁形腹膜炎。拔管时间较传统手术更长，并没有做到真正的微创。耿春蕊等[8]报道，腹腔镜胆总管一期缝合较T 型引流管具有更短的手术时间和住院时间，具有微创、省时、经济、恢复快等优势，有望成为处理肝外胆管结石的主流术式。

早期曾有学者尝试腹腔镜胆总管一期缝合，由于腹腔镜镜下缝合技术要求高，胆漏发生率高，结石复发而被限制使用。随着科技的发展，各种新型医疗器械及生物材料逐渐应用于临床领域，腹腔镜胆总管一期缝合的安全性及可行性大大提高，具有创伤小、术后恢复快、不留T 型管、保留胆管完整及正常生理功能[9]、住院时间短等优点，被越来越多的患者及肝胆外科医生所接受，特别是本院采用可自动复位的持针器及4-0 免打结线（15 cm），使手术时间缩短及手术难度降低。

对腹腔镜下胆总管探查取石一期缝合应严格掌握手术适应证及禁忌证。其适应证：（1）诊断为胆囊结石合并胆总管结石；（2）胆总管内径大于8 mm 或小于2 cm，胆管壁不增厚；（3）术前未合并急性胰腺炎或急性化脓性胆管炎；（4）术中胆道镜检查胆道内未见残余结石；（5）胆总管末端通畅；（6）肝内胆管无结石。禁忌证：（1）术中发现胆囊三角粘连较重，无法行胆囊切除，或无法显露胆总管；（2）肝内胆管结石；（3）胆总管狭窄或胆总管内有新生物；（4）胆总管结石直径大于2 cm 或小于8 mm；（5）合并急性胰腺炎或急性化脓性胆管炎[10]。

本研究结果显示，所有患者均顺利实施腹腔镜胆总管探查取石一期缝合术，手术时间100～200 min，平均130 min，术中出血15～50 mL，平均30 mL，术后禁食1～3 d，术后肠功能恢复时间1～2 d，术后6～12 d 出院，术后发生胆汁漏1 例，胆汁小于80 mL/d，4 d 后停止胆漏，本组32 例患者获得随访，随访时间6～9 个月，行MRCP检查，无结石残留及胆道狭窄。术中需要注意以下几点：（1）严格掌握好手术指征；（2）胆总管前壁切开宜在1～2 cm，不宜过大；胆管壁不增厚，＜2 mm；（3）胆总管结石不能过多，最好是1 枚结石，结石直径控制在2 cm 以下；（4）减少胆道镜取石次数，避免胆管壁损伤水肿而发生胆汁漏；（5）由下往上连续缝合胆总管前壁，针距及边距2 mm 左右，第1 针及最后一针均应超过切开缘；（6）如有胆汁漏，可予以4-0 免打结（15 cm）可吸收缝线“8”字缝合，缝合边距控制在8 mm 内；（7）小网膜孔留置28 号腹腔引流管，可以在胆汁漏时，引流胆汁，以防胆汁性弥漫性腹膜炎的发生。

综上所述，在掌握好手术指征及手术要点后，行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合术是安全、可行[11]、有效的治疗胆囊结石合并胆总管结石的方法；其不但减轻患者痛苦，提高其生活质量，且并发症少，真正实现了微创，值得临床广泛推广。

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