腹腔镜治疗食管裂孔疝16 例临床体会

刘 春（内江市第二人民医院普外科，四川641200）

食管裂孔疝是一种临床上常见的疾病，该类患者容易发生胃液的反流，导致反流性食管炎[1]，严重影响患者的日常生活。该疾病只有行手术才能治愈，而传统的开刀手术因创伤大、恢复慢，使患者难以接受。随着腹腔镜技术的不断成熟，国外一些医疗中心在腹腔镜下修补食管裂孔疝取得了很好的治疗效果。本院从2010 年开始开展腹腔镜食管裂孔疝修补术，已治疗16 例，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择食管裂孔疝患者16 例，其中男11 例，女5 例，其中5 例是在行腹腔镜胆囊切除术探查时发现合并食管裂孔疝。年龄43～68 岁，平均58.6 岁。剑突下胀痛表现的12 例，咽下疼痛伴梗阻感8 例，胸骨后及背部烧灼感12 例，胃液反流至口腔6 例。所有患者均有不同程度的服药史，反复使用多潘立酮、奥美拉唑、枸橼酸铋钾等药物，并嘱患者少食多餐、餐后散步勿平卧等措施症状无改善或改善不明显。

1.2 方法

1.2.1 术前检查及诊断

1.2.1.1 胃镜 每例患者都行胃镜检查。检查可见部分患者有齿状线上移，食管黏膜可有水肿、充血、糜烂、溃疡等病理改变，有的患者有食管液体潴留，同时除外恶变及胃食管恶性肿瘤。

1.2.1.2 X 射线钡餐检查 X 射线检查是诊断食管裂孔疝的主要方法，可以全面了解胃的形状、位置、食管裂孔大小及胃蠕动改变等。在检查的同时观察平卧位与上腹加压时贲门与胃的位置改变情况及反流的严重程度。

1.2.2 治疗方法 16 例患者全部行裂孔修补，同时行Nissen 胃底折叠术。患者取平卧位，双腿分开，头高脚低，主刀医生站于患者左侧。采用五孔法操作，建立气腹，置入5 个Trocar（2 个5 mm、3 个10 mm）。经脐下戳孔（10 mm Trocar）置入镜头，左腋前线与肋弓交界处戳孔（10 mm Trocar）为术者的主操作孔，该处与脐下孔连线与锁骨中线交点处戳孔（5 mm Trocar）作为术者辅助操作孔，于右侧相对位置戳孔作为第一助手操作孔。探查腹腔，除外其他疾病后，用无创肠钳抓住胃壁，将之从胸腔轻轻拉回腹腔。于肝胃韧带无血管区开窗，用超声刀分离食道前面的腹膜，充分游离食管侧壁及后壁，显露双侧膈肌脚，注意保护食道后壁的迷走神经干，于脾胃韧带上方切断胃短动脉，充分游离胃底。判定食道裂孔的大小及疝入纵隔的途径（经食道前方、后方或随胃食管连接部疝入）。于食管后方置入生理盐水纱条作牵引用，提起食管，在其后方用2-0 普理灵缝线连续缝合双侧膈肌脚，修补食道裂孔。食管与最上第一针缝线间应有1.0 cm 的间隙，以保证食道有充分的通畅性，建立食管下端抗反流活瓣。胃底绕过食管后方向前360°反折完成Nissen 胃底折叠术，牢固固定反折胃，防止术后滑动。用生理盐水反复冲洗腹腔，检查无活动性出血和其他器官损伤，安置血浆引流管于脾窝，退出各鞘。

2 结 果

16 例患者均顺利完成疝修补术，无中转开腹，手术时间78～125 min，平均102.8 min。术后平均住院时间为4.3 d。术中失血量为40～180 mL，平均95 mL，均无输血。所有患者均无胃、食道、心包、肺及其他器官的损伤，无血气胸或纵隔气肿及皮下气肿等并发症。于胃肠功能恢复后拔出胃管和引流管，出院前行上消化道钡餐复查，胃食管连接部位置正常，疝囊及其内容物消失，食道下段排空良好。术后3 个月随访，症状都得到缓解，胃镜检查，显示食道炎均已明显好转，未见消化性溃疡或糜烂性胃炎。术后随访6 个月至4 年，均未复发。

3 讨 论

食管裂孔疝是临床上一种常见的疾病，但临床上大多因为反流性食管炎而被发现，主要表现为胸痛、咽下疼痛伴吞咽困难，可同时伴反流和胸骨后及背部烧灼感，故常常被误诊或漏诊。按照Barret 分型，可将食管裂孔疝可分为3 型。Ⅰ型为滑动性食管裂孔疝，指平卧位或头低位时胃食管连接部经食道裂孔进入纵隔， 当改变体位时可自行回纳。Ⅱ型为食管旁裂孔疝，指胃食管连接部位置正常，部分胃进入胸腔。Ⅲ型为混合型裂孔疝，指Ⅰ型和Ⅱ型2 种情况同时存在[2]。Ⅰ型裂孔疝主要为反流症状，而Ⅱ型和Ⅲ型裂孔疝可能会因胃或腹腔内容物疝入胸腔导致严重机械性梗阻症状，甚至发生致命性的并发症，如胃绞窄、穿孔、梗阻、出血和呼吸方面的并发症，普遍认为对Ⅱ型和Ⅲ型无论有无临床症状均应及时手术治疗。因此，有症状Ⅰ型裂孔疝和Ⅱ型、Ⅲ型裂孔疝均是手术治疗的适应证。

随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜下修补逐渐得到开展，大量文献报道也表明，腹腔镜手术修补滑动性裂孔疝是安全、有效的，其具有效果好、创伤小、住院时间短、恢复快、复发率低等优点[3-4]。本研究的做法是首先进行探查，除外恶性肿瘤等疾病后，用超声刀沿着胃小弯和胃底，充分游离胃底、贲门和食管下段，完全显露双侧膈肌脚，而旷置疝囊[5]，不剥离疝囊，简化了手术步骤，节约了手术时间，减少了术中出血，更重要的是可以较少纵隔损伤风险，避免了气胸等严重并发症的发生。结果显示，手术时间78～125 min，平均102.8 min。术后平均住院时间为4.3 d。术中失血量为40～180 mL，平均95 mL，与临床报道相近[6]。在修补时，本研究选择用2-0 普理灵缝线在食管后方连续缝合双侧膈肌脚，修补食道裂孔，未采用补片加强，可进一步节约手术时间，减少补片引起的粘连等风险，术后随访6 个月至4 年，均未发现复发。

食管裂孔疝一旦形成，基本上就不能自愈，而随着裂孔的扩大，食管韧带也会逐渐松弛，食管下段括约肌功能减弱，很容易发生胃液反流，导致反流性食管炎，出现胸骨后疼痛、胃灼热等症状。因此，本研究对所有患者常规行Nissen 胃底折叠术，术后随访显示，症状缓解明显。而国外一项研究表明，有胃灼热症状的食管裂孔疝患者发生反流性食管炎的危险性较无裂孔疝的患者高3 倍[7]，认为对所有患者应常规行Nissen 术，也有些专家认为没有必要。作者认为常规做胃底折叠术，能很好地缓解反流性食管炎症状。

值得注意的是，本组患者中，5 例患者是在行腹腔镜胆囊切除术探查时发现的，与家属充分沟通后，手术一并处理。食管裂孔疝本身没有特异性的症状和体征，而常常表现为中上腹胀痛、剑突下胀痛、烧灼感等反流性食管炎表现，临床上很难确定上述症状由哪种疾病引起，容易出现误诊或漏诊。在行腹腔镜胆囊切除术时，常规探查腹腔内各个部位和脏器，能够发现一些隐匿的疾病。这样，能够在一次麻醉下，安全有效地去除多种疾病，减少了患者的痛苦和经济负担，节省了医疗费用。

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