青光眼术后硬核白内障的手术治疗

江世云，方志娟（旌德县人民医院眼科，安徽宣城242600）

青光眼是眼科常见病，手术治疗是最常用的方法之一，青光眼术后的一系列并发症，如手术后的虹膜粘连，瞳孔变形等，也为青光眼术后的白内障手术带来一系列困难。因此，青光眼术后的白内障手术需要医生有熟练的手术技巧，特别是青光眼术后晶状体核硬度为Ⅳ级以上的白内障手术。现将本科12例（13眼）青光眼术后硬核（Ⅳ级及以上）白内障患者手术治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2014年4月在本科就诊的青光眼滤过术后的白内障手术患者32例。核据Emery核硬度分类标准[1]，晶状体核呈棕色或琥珀色为Ⅳ级核，属于硬核。32例患者中，晶状体核Ⅳ级核及以上 12 例（13 眼），其中男 5 例（5 眼），女 7 例（8眼），平均年龄66.3岁。原青光眼均为闭角型，距离青光眼手术时间约4～13年。术前视力光感-0.15；滤过泡位于上方，滤过泡分型属Ⅰ～Ⅱ型[2]，滤过泡表面呈贫血或轻度贫血状态；角膜均透明；瞳孔不圆及变形5眼，部分患者虹膜后粘连；周边前房均浅；晶状体位置正常；平均眼压（15.7±3.4）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.2 手术方法 散瞳，球周麻醉；剪开颞侧球结膜，颞侧巩膜隧道切口，约5.5～6.0 mm，先穿刺入前房3 mm，注入玻璃酸钠；辅助切口：左眼在上方角膜缘，右眼在下方角膜缘，大小约1.5 mm；分离虹膜粘连，部分患者从两切口进入强行扩张瞳孔；经颞侧切口环型撕囊或开罐式截囊，大小6 mm左右，撕囊口小时，多部位放射状剪开；扩大颞侧巩膜隧道切口，内切口大于外切口，外切口约5.5～6.0 mm；水分离；双手旋转脱核入前房：用细小的虹膜复位器从术者左侧沿前囊口小心斜插入到晶体核赤道部，轻轻向上翘动晶状体核，当晶状体核一侧翘起时，用细小的虹膜复位器将核轻轻托住，另一手用人工晶体调位钩协同向上、向左，边托边旋转，将晶体核旋转脱入前房；玻璃酸钠保护角膜和后囊，用3 mm×6mm大小、椭圆形空心垫板托住晶体核，一字形劈核刀从侧切口进入，两器械呈十字交叉状将晶体核劈成2半；玻璃酸钠保护下，调整2个半核的位置，双手“垫压夹取式娩核”[3]：用椭圆形空心垫板托住晶体核下方，截囊针或人工晶体调位钩在晶体核上方合适位置向下压，双手一手托晶状体核另一手下压晶状体核，协同将晶体核拖动娩出；利用颞侧切口或辅助切口吸除残余皮质；注入玻璃酸钠，并将玻璃酸钠注入各象限房角处，软性分离房角及虹膜与房角的粘连；植入硬片人工晶体于囊袋内，尽量吸除玻璃酸钠，注入液体维持眼压；检查切口情况，必要时水化切口或缝合1～2针。球结膜下注射妥布霉素20 mg、地塞米松2 mg，单眼无菌包盖。

1.3 术后处理 静脉滴注抗生素及地塞米松5 mg 1～3 d；术后第1天暴露术眼，妥布霉素地塞米松眼液滴眼，4～6次/天，持续10 d左右；前房反应重的患者加用托吡卡胺眼液滴眼散瞳，3次/天，防止虹膜与人工晶体粘连。术后随访1个月以上。

2 结 果

2.1 视力情况 术后第1天视力：0.1～＜0.3 6眼，0.3～0.5 5 眼，＞0.5 2 眼。术后 1 个月视力：0.1～＜0.3 3 眼，0.3～0.5 6眼，＞0.5 4眼。

2.2 角膜水肿情况 4眼颞侧切口处角膜内皮有轻度局限性水肿，上皮水肿，其中2眼角膜上皮有小水泡状病变，治疗后消退。

2.3 前房情况 13眼均前房加深，房水闪辉（++）4眼；2眼术中因虹膜脱出，术后前房内少许渗出物，治疗后吸收。

2.4 虹膜、瞳孔情况 8眼虹膜部分萎缩，范围小；瞳孔不圆6眼，直径约4～5 mm，光放射消失，以虹膜粘连及原瞳孔变形者为主，2眼虹膜与人工晶体部分粘连，无人工晶体夹持。

2.5 眼压 术后第1天，眼压21～30 mm Hg 3眼，治疗后正常；其余眼压均小于或等于21 mm Hg。

2.6 滤过泡未见破裂等异常。

3 讨 论

小梁切除术是青光眼手术中最常用的手术方式，随着小梁切除术的开展，青光眼术后的白内障患者明显增多，特别是对基层的青光眼患者来说，接受了一次青光眼手术后，对再次行白内障手术心存顾虑，在视力能满足基本生活需求时，大多不愿行手术治疗，临床上发现青光眼术后的白内障患者大多是核性白内障，核性白内障患者尽管核混浊重，但视力下降缓慢[3]，能满足基本生活，所以患者都不急于行白内障手术。一旦需要手术治疗时晶状体核都已经很硬，大部分都是Ⅳ级核及以上。

青光眼术后白内障的手术方法有：颞侧巩膜小切口非超声乳化法[4]和透明角膜切口超声乳化法[5]。因条件限制，对这些青光眼术后晶状体核达Ⅳ级及以上的白内障患者，采用的是小切口非超声乳化手术方式。

青光眼术后的滤过泡在上方，为了保证手术的顺利完成，又要保护好原有的滤过通道和滤过功能，切口的选择成为关键，很多人选择颞侧巩膜隧道切口[6-7]，颞侧切口的其优点在于：（1）避免损伤原有的功能良好的滤过泡和滤过通道；（2）颞侧切口的术后视力比上方切口的视力好[8]；同时巩膜隧道切口，自闭性好，前房相对稳定，特别是青光眼患者的前房本身就浅，操作空间小，更需要有个稳定的前房空间，以方便操作。选择的切口是5.5～6.0 mm颞侧巩膜隧道切口，且内切口大于外切口，完全可以满足手法碎核后晶状体核的娩出；手术操作也安全。

青光眼术后晶状体核硬度在Ⅳ级及以上且核大，因此，术中撕囊口要大，撕囊口小时，难以脱核入前房，容易损伤晶状体悬韧带；若囊口小，可以用囊膜剪将撕囊口放射状剪开，这样才能顺利行双手法旋转脱核入前房；双手法旋转脱核入前房内时，协调一致的操作、大的撕囊口及熟练的脱核技术可以顺利地将核脱入前房，这样对悬韧带及后囊膜的压力小，晶状体悬韧带离断及后囊膜破裂等并发症发生的可能性降低。

小切口非超声乳化白内障摘除手术中，劈核技术的应用可以使切口做得更小，从而减轻手术源性散光，术后效果更好。对Ⅳ级及以上的硬核来说，劈核需要一定技巧。青光眼术后的白内障患者前房浅，核硬，劈核难度大，当用力劈核时，很容易出现核滑动损伤角膜内皮细胞和后囊膜。为了保证手术的安全，除了玻璃酸钠加深前房及保护后囊膜外，术中用细长椭圆形空心垫板从颞侧切口进入托住晶状体核，劈核刀从辅助切口进入形成十字交叉劈核，这样即使用力劈核，也不会出现核滑动而损伤角膜内皮细胞和后囊膜。

对于又硬又大的晶状体核，核劈成2半，要从5.5～6.0 mm大小的切口娩出，有时也是有一定困难的，如何娩核也是关键之一。医生采用了双手“垫压夹取式娩核”，通过上下协同施加压力娩核，由内往外拖动娩出，娩出力量大，施加的力量集中在晶状体核上，对眼内组织的损伤小，晶体核也容易娩出，增加了手术的安全性。青光眼术后硬核白内障患者前房浅，娩核中还要用适量的玻璃酸钠保护好后囊膜及角膜内皮细胞，否则，也会损伤后囊膜及角膜内皮细胞。

辅助切口的位置也很重要，左眼在上方，右眼在下方，方便右手的操作，辅助切口的作用有2个：（1）能安全劈核；（2）利用此切口更加容易吸除残余皮质[9]。

通过12例（13眼）患者术后观察及随访：视力有不同程度的提高，不仅与手术复明有关，也与手术患者的选择有关。若有青光眼性视神经萎缩存在，则复明效果差。术后早期4眼颞侧切口处角膜内皮有轻度局限性水肿，上皮水肿，其中2眼上方角膜上皮有小水泡状病变，予以地塞米松5 mg静脉滴注，有小水泡状病变者加用高渗眼液（50%葡萄糖）滴眼水肿，水肿均消退。术后第1天，眼压21～30 mm Hg 3眼，20%甘露醇静脉滴注后眼压正常，未再升高，其余眼压均小于或等于21 mm Hg，术后随访眼压都正常。少数患者术后早期一过性眼压增高，这在普通的白内障手术中也不少见，其原因可能为残留的玻璃酸钠或是术后反应物堵塞房角所致，但对青光眼术后的患者来说，出现了高眼压，必须及时处理，不能让高眼压再损害现有的视力。晶状体摘除后前房加深，同时术中玻璃酸钠软性分离房角，增加了关闭的房角重新开放的可能性，恢复了小梁网的功能，使术后眼压得到有效的控制[10]。房水闪辉（++）4眼，其中2眼术中因虹膜脱出，术后前房内少许渗出物，地塞米松5 mg静脉滴注治疗3 d、妥布霉素地塞米松眼液滴眼，每天4～6次、托吡卡胺眼液滴眼散瞳，每天3次，3 d后渗出物被吸收。术后瞳孔形态变化问题：（1）与原有虹膜粘连及瞳孔变形有关；（2）与手术中分离粘连的虹膜时损伤有关，但未见虹膜离断和人工晶体夹持，仅2眼有虹膜与人工晶体部分粘连。小切口白内障摘除及人工晶体植入手术，流入前房的液体压力及流量较超声乳化时较小，通过压迫切口后唇，完全可以控制水流压力的大小，故未见因液体压力过大而致滤过泡破裂的发生，滤过泡大小和形态未见改变。

通过12例（13眼）术后随访观察，患者视力都有不同程度的提高，滤过泡未见损害，角膜透明，前房加深，术后眼压正常。因此，术前精心设计切口、注意劈核及娩核方式、小心操作，青光眼术后硬核白内障行手法碎核小切口非超声乳化白内障摘除及人工晶体植入术是较为安全、有效的。但因本研究观察的病例数较少，其疗效及并发症等情况还有待于进一步观察验证。

[1]赵堪兴，杨培增.眼科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：150-151.

[2]李绍珍，陈家祺，吴中耀，等.眼科手术学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：548.

[3]郑穿流，毛春亮，朱红梅.表面麻醉下垫压夹取式娩核在隧道式小切口非超声乳化白内障摘除术中的应用[J].眼科新进展，2007，27（4）：292-293.

[4]任淑兰，张蕊，孔凡红.颞侧巩膜手法小切口白内障摘出术治疗青光眼术后白内障[J].国际眼科杂志，2012，12（3）：477-478.

[5]李莉，杨珂，玉光珏.抗青光眼术后白内障行超声乳化术的临床察[J].国际眼科杂志，2013，13（9）：1769-1771.

[6]陈祥雷，陶黎明，徐媛.青光眼术后颞侧小切口白内障摘除及人工晶体植入术应用观察[J].实用防盲技术，2012，7（4）：166-168.

[7]郑丁瑞.青光眼术后颞侧巩膜小切口白内障囊外摘除术疗效观察[J].基层医学论坛，2012，16（23）：3035-3036.

[8]李乐义，徐长华，王雅青.颞侧巩膜手法小切口白内障摘除术治疗青光眼术后白内障[J].辽宁医学杂志，2009，23（4）：171-172.

[9]张慧明，谭红霞.小切口白内障手术中经侧切口注吸残留皮质临床观察[J].包头医学院学报，2011，28（1）：95-96.

[10]杨旭.青光眼术后经颞侧行小切口白内障手术[J].国际眼科杂志，2010，10（9）：1801-1802.