脓毒症心肌病中医症状评分与APACHEⅡ评分相关性的研究

第一作者：牟迪。E-mail:13752294609@163.com。

★　牟迪*　阚建英　丁娜　于乃浩　褚玉茹　刘娜娜

(天津市中医药研究院附属医院ICU科　天津 300120)

脓毒症心肌病中医症状评分与APACHEⅡ评分相关性的研究

第一作者：牟迪。E-mail:13752294609@163.com。

★牟迪*阚建英丁娜于乃浩褚玉茹刘娜娜

(天津市中医药研究院附属医院ICU科天津 300120)

摘要：目的：评估中医症状评分、APACHEⅡ评分在评价扶正解毒化瘀颗粒对脓毒症心肌病患者的临床疗效中的作用。方法：选择脓毒症心肌病患者80例随机分成观察组和对照组，对照组给予西医基础治疗，观察组给予西医基础治疗+扶正解毒化瘀颗粒，于治疗前、治疗10d后分别进行中医症状评分、APACHEⅡ评分及中医症状评分中各中医症状评分。结果：观察组、对照组治疗前后中医症状评分及APACHEⅡ评分均存在统计学差异(P<0.05)，观察组与对照组组间比较治疗前后中医症状评分及APACHEⅡ评分均存在统计学差异(P<0.05),观察组中医症状评分中各中医症状评分治疗前后的统计学差异不一，中医症状评分与APACHEⅡ评分正相关。 结论：两组治疗均能显著改善脓毒症心肌病患者的中医证候评分及APACHEⅡ评分，但观察组优于对照组；扶正解毒化瘀颗粒在改善胸闷喘息及咳嗽咳痰方面优于其他症状；中医症状评分与APACHEⅡ评分有良好相关性，可以用来评价脓毒症心肌病治疗疗效。

关键词：脓毒症心肌病；扶正解毒颗粒；中医症状评分；APACHEⅡ评分

脓毒症(sepsis)是感染因素所致的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，是一种失控的、持久性炎症反应[1-2]。促炎系统和抗炎系统的失衡，失控的全身炎症反应会进一步导致机体免疫失调，导致组织器官的损伤，进一步发展可导致脓毒症性休克、多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[3]。本研究旨在通过西医与中西医结合治疗脓毒症心肌病的疗效观察，比较中医症状评分与急性生理慢性健康评分(APACHEⅡ，acute physiology and chronic health evaluationⅡ)相关性。APACHE评分旨在通过对多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定急性疾病的严重度，而APACHEⅡ是APACHE的修改版本。

1资料与方法

1.1临床资料选取2014年4月—2015年3月入住我院ICU符合诊断符合2008年美国胸科医师协会和危重病医学会( ACCP/ SCCM) 联席会提出的脓毒症[4]及2009年ACC/AHA成人心力衰竭诊断标准、2011年脓毒症中西医结合诊治指南：符合邪毒内蕴、败血损络型脓毒症的临床表现的患者80例，年龄55~75岁， APACHE Ⅱ评分在15~25分之间，且患者发病前心功能在I、II级(NYHA分级)，签署知情同意书者，排除其他原因(各种心肌病等)引起的心肌病及严重消化道疾患(消化道大出血、肠梗阻、急性胰腺炎)。随机分为观察组与对照组，采用按设计、实施、统计三分离的盲法原则进行试验。

1.2治疗方法与观察指标(1)治疗方法 对照组根据“2012年拯救脓毒症战役”(SSC)脓毒症治疗指南[5]予抗感染、营养心肌、扩冠、利尿及呼吸循环支持等西医基础治疗。观察组给予西医基础治疗+扶正解毒化瘀颗粒(中药配方颗粒由北京康仁堂药业有限公司统一制备，23.125g/袋)。基本方：扶正解毒化瘀颗粒：金银花10g，败酱草7.5g，鱼腥草15g，生薏仁15g，川芎10g，赤芍10g，生黄芪15g，党参7.5g，元参15g，冬瓜仁10g，桃仁7.5g，红花7.5g，每袋溶于100ml水胃管注入，每日2次, 连续10d。

(2)观察指标 采集患者入科后各项生命体征及血气分析、肾功能、血常规、PCT、CRP，通过观察心脏功能指标(BNP、LVEF、CI)及心肌损伤指标(CK-MB、cTnI)的改善情况评估治疗效果，记录患者入科后第1d和第10d的中医症状评分与APACHEⅡ评分。

2结果

2.1一般资料两组患者在性别、年龄、病程比较，差异均无显著性意义(P>0.05)。说明两组之间具有齐同可比性，详见表1。

表1　两组患者一般情况比较±s)

2.2两组患者治疗前后APACHEII评分比较见表2。

表2　两组患者治疗前后APACHEII评分比较

注：观察组与对照组相比较，*P<0.05。

由表2可知，两组患者入院治疗10d后，观察组的APACHEII评分与对照组相比较，组间差距具有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组患者治疗前后中医症状记分变化比较见表3。

表3　两组患者治疗前后中医症状评分比较±s,n=38)

注：两组患者治疗前后评分组内比较，*P<0.01；两组患者治疗前后组间比较，☆P<0.01。

由表3可知，两组患者治疗前中医症状评分比较经t检验，差异无显著性意义(P>0.05)；两组患者治疗前后中医症状评分比较经t检验，差异均有非常显著性意义(t观=20.05，t对=9.243 ，P<0.01)，说明两组治疗均能显著改善脓毒症心肌病患者的中医症状评分；两组患者治疗后中医症状评分及降低值组间比较经t检验，差异亦有非常显著性意义(P<0.01)，说明观察组在改善脓毒症心肌病患者中医症状评分方面优于对照组。

2.4观察组治疗前后中医各症状评分比较见表4。

表4　观察组治疗前后中医各症状评分比较

注：观察组患者各症状治疗前评分及观察组患者各症状治疗后评分，均呈正态分布。观察组患者各症状治疗前后评分比较，*P<0.01；观察组患者各症状治疗前后评分比较，☆P<0.05。

由表4可知，观察组患者治疗前后各症状评分比较经t检验，差异均有非常显著性意义(P<0.05)，扶正解毒化瘀颗粒在改善中医症状方面有显著意义，在改善胸闷喘息及咳嗽咳痰方面优于其他症状(P<0.01)。

2.5两组治疗前后APACHEII与中医症状评分相关性比较单因素分析筛选两组治疗前后APACHEII与中医症状评分变量均纳入广义线性回归分析(P<0.05)，通过线性回归分析对照组及观察组治疗前后APACHEII与中医症状评分相关性，结果显示观察组治疗前APACHEII与中医症状评分线性回归呈正相关(r=0.37), 治疗前后10dAPACHEII与中医症状评分线性回归呈正相关(r=0.12)；对照组治疗前APACHEII与中医症状评分线性回归呈正相关(r=0.33), 治疗前后10dAPACHEII与中医症状评分线性回归呈正相关(r=0.41)，由此得出结论APACHEII与中医症状评分线性回归呈正相关，说明两者在评价患者危重程度、疾病状态等方面具有良好相关性。

3讨论

临床观察发现，脓毒症患者可出现不同程度心功能障碍，其表现为两侧心室扩张、射血分数下降、液体复苏延迟和血浆儿茶酚胺类浓度增高[6]，随着损伤发展，导致血流动力学紊乱，促进脓毒症休克及MODS的发生发展，延长ICU住院时间，增加治疗成本及病死率。故而，及早有效地干预治疗脓毒症心肌病对患者病程转归及预后有着重要意义。

从中医角度来讲，综合脓毒症心肌病的主要症状表现考虑可以归为“胸痹”。汉代·张仲景在其著作《金匮要略》中，把胸痹的病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证，正气不足，邪气乘虚而入。现代刘清泉[7]把脓毒症的中医基本病机概括正虚毒损、络脉瘀滞，他认为脓毒症发生的关键有三：其一是正气不足；其二是毒邪内蕴，毒乃广义之毒，包括痰、瘀、火热、湿浊等；其三是络脉瘀滞，气血失运，脏腑、四肢、百骸失于濡养，这是在中医传统理论上的进一步引申发展。王今达教授提出著名的“三证三法”，把脓毒症分为3大证：毒热证、淤血证、急性虚证，分别采取以清热解毒、活血化瘀及扶正固本为主的治疗原则[8]。临床上研究表明，中西医结合治疗在改善脓毒症患者临床症状，调节炎症因子水平方面疗效满意[9-10]。基于以上理论基础，我们提出正虚毒损、络脉瘀滞是脓毒症心肌病的基本病机，以解毒排脓、活血化瘀、益气养阴为治疗法则，自拟扶正解毒化瘀颗粒结合西医常规治疗，处方中金银花、败酱草、鱼腥草、生薏仁、冬瓜仁清热解毒排脓，具有抗感染(拮抗内毒素)、抗病毒、抗肿瘤及利尿等作用；川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，具有扩张冠状动脉，改善心肌供血，增强心肌收缩力，生黄芪、党参、元参益气养阴，具有减少全身性缺氧，增加组织耐缺氧，改善缺血再灌注损伤及免疫调节作用。中药扶正解毒化瘀颗粒充分体现了中药多层次、多环节、多靶点的作用特点，有助于祛除络脉受损后蓄积的病理产物，恢复机体营卫和谐、气血调畅的整体环境。

自从1981年Knaus等[11]提出APACHEⅠ评分系统，至1985年简化为APACHEⅡ评分，作为评估危重症患者病情危重程度的指标，APACHEⅡ评分广泛用于量化患者疾病的危重程度，评估患者的预后。但随着其广泛应用，临床上我们亦发现其存在一定的局限性，如未考虑入院后各种治疗措施对疾病预后的干预[12]。中医药联合西医基础治疗各种危重症被近年来很多临床研究证明在提高临床疗效、减少住院费用，缩短ICU住院时间、改善预后与病死率等方面都有明显优势。目前中西医结合治疗脓毒症相关临床研究多用APACHEⅡ评分及中医症状评分分别评价疗效[13-14]，但两种评分系统间相关性比较少见。通过本研究，除再次证实了中西医结合在治疗脓毒症特别是脓毒症心肌病方面的优势外，经比较了两种评分系统，证实两者存在良好的相关性，而中医症状评分系统用于中医药疗效评价似乎更优，这可能是由于患者的直观感觉更灵敏、更直接，早于客观的理化指标改变，并且可以描记治疗改善的连续性，然而要首先排出患者主观感觉受很多外界因素干扰的可能。故而两种评分系统相辅相成，则评估疗效更佳。至于本方在改善胸闷喘息及咳嗽咳痰方面优于其他症状，则可能是由本方以扶正驱邪为治疗大法，标本同治，治标可取速效，而扶正培本则需要相对长一些疗程方能取效，故而其他虚证相关的临床症状改善不及其明显。临床上，根据中医症状评分时时调整用药，或为我们更好地中西医结合治疗脓毒症心肌病指明了方向。

参考文献

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[11]Knaus WA,Zimmermam JE,Wagner DP,et al.APACHE-acute physiology and chronic health evaluation:a physiologically based classification system[J].Crit Care Med,1981,9(8):591-597.

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收稿日期：(2015-05-10)编辑：翟兴英

中图分类号：R259

文献标识码：B