王自立主任医师从阴阳论治胸痹心痛病经验点滴

杨阿妮，柳树英，王 煜

1甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2甘肃省中医药研究院

王自立主任医师从阴阳论治胸痹心痛病经验点滴

杨阿妮1，柳树英2，王 煜1

1甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2甘肃省中医药研究院

通过2则典型验案论述王自立主任医师从阴阳辨治胸痹心痛病的经验，王自立认为“阳不足者，阴必乘之”，故治疗时从“辛甘合化为阳”出发，重视温通心阳之法的应用。

胸痹心痛病；阴阳；温通心阳；王自立

王自立主任系甘肃省中医院首席主任医师，中国中医科学院中医专业博士研究生导师，甘肃中医学院硕士研究生导师，全国中医师带徒优秀指导老师，甘肃省名中医，甘肃省优秀专家，享受国务院政府特殊津贴，荣获全国首届中医药传承特别贡献奖。业医近60载，学验俱丰。擅长内科脾胃病、心肺病及疑难杂症的治疗，尤擅长运用经方，屡起沉疴。目前临床治疗胸痹心痛病多偏重活血化瘀之法。老师认为，《伤寒杂病论》遵仲景之意，创中医辨证论治之体系[1]。治病求本，本于阴阳，故应谨察阴阳而调之[2]。老师在临床诊治中，从阴阳论治胸痹心痛病，具有独到之处，现将体会介绍如下：

1 病因病机

胸痹心痛病是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的疾病[3-5]。以胸中痛为主症，痛有定处，多在胸膺两乳间，即膻中周围，亦可涉及肩背与两臂内侧等处，严重者心痛彻背，背痛彻心，命名为“真心痛”。《灵枢·五邪》篇曾指出胸痹的临床表现：“邪在心，则病心痛喜悲”。汉代张仲景《金匮要略》正式提出胸痹的名称，并且进行了专门的论述，如《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治第九》：“师曰：夫脉当取太过与不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”[6]。本病发生多因正气亏虚，饮食、情志、寒邪引起的痰浊、瘀血、寒凝痹阻心脉，不通则痛。血脉需温煦以运行，若胸阳不足或胸阳被郁，均可导致浊阴上逆，阻遏清阳而形成胸痹心痛。王老师认为阳气对人体的重要性犹如天体与太阳的关系，不可或缺。“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死万物，阳来则生，阳去则死”[7]。《素问·六节藏象论》云：“心者，生之本，神之变也……为阳中之太阴，通于夏气”[8]。阳气主动，阴气主静，心脏不息的搏动，“上下贯通，如环无端”“流行不止，环周不休”,均须以心阳的作用为基础。王老师认为胸痹的发生，一则多因素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，发为胸痹；二则饮食不当、情志失调，均可导致痰阻脉络，气滞血瘀，痹阻胸阳，使胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，发为胸痹。王老师常言：“阳不足者，阴必乘之”，阳气虚时，容易生痰、生饮、生水，日久积而成瘀。所以痰、水、饮、瘀，均趁人体阳气虚，气化机能低下，水液代谢失调时，或生痰，或生饮，或生水，阻滞气机，痹阻胸阳，不通则痛，发为胸痹；三则我国已进入老龄化社会，所谓“年四十，阳气自半”，临床多见中、老年之人肾气渐衰，肾阳不足，不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，使气血运行失畅，心脉瘀阻，而发胸痹心痛。

2 辨证施治

王老师认为“凡欲治病，先查病源，谨候病机”，即仲景所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”[9]。针对胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧，受寒饮冷后易发作，夜间发作尤著，伴有面色苍白或晦暗、四肢冰凉、出冷汗，脉沉、微或促。其治疗应补其不足，泻其有余，权衡心之气血阴阳之不足，尤应重视温通心阳。所谓“辛甘合化为阳”。王老师遵《伤寒论》第21条：“太阳病，下之后，脉促胸满着，桂枝去芍药汤主之”[9]。胸为气海，气机不利，即出现胸闷，脉促为胸阳不足，胸中气机不畅，邪陷胸中，胸中阳气奋力抗邪的表现，故用桂枝、甘草、生姜、大枣纯辛甘之药补心阳、固卫阳，从而温振心阳，祛邪达表；芍药酸敛阴柔，不利于胸中阳气的畅达，且对温补心阳的药物有制约作用，故胸痹者不宜用芍药。又《伤寒论》第22条：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”[9]。微寒，即指脉微恶寒；脉微恶寒者，肾阳虚、表阳不固为病机。脉微是里阳虚的表现，里阳不足，肾阳虚，自然表阳不固，这种恶寒为里阳不足的表现，加附子以温肾阳，固表阳。若胸部刺痛甚，舌质紫暗者加丹参、川芎以活血通络；若胸闷如窒，形体肥胖，舌苔浊腻者，加瓜蒌、半夏、石菖蒲以开胸豁痰、化湿理气；若伴气短，倦怠乏力，舌边齿痕者加党参、黄芪、麦冬、五味子以健脾益气养心；若心悸、少寐、自汗出者加龙骨、牡蛎质重沉降，镇静安神，潜阳敛汗；若伴小便短少、下肢浮肿者，加茯苓、车前草、白术以健脾利水。在处方用药的同时，王老师还时常告诫病人注重养生之道，宜清淡饮食，不宜过食肥甘厚味，戒烟酒，饮食勿过饱，不饮浓茶、咖啡；生活起居应适寒温，《诸病源候论》谓“风凉邪气乘于心也”[10]，居处应温暖、安静、通风。病情发作期应卧床休息，缓解期应适度活动，保持情志舒畅，内心恬静，忌大怒、大喜、大悲。

3 典型病例

案1 患者贾某，男，60岁，2014年11月初诊。主诉：发作性胸闷、心前区疼痛1年，加重半月。有吸烟史，近日在我院行冠状动脉造影提示：冠状动脉三支病变。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。建议患者行冠状动脉旁路移植术，但患者考虑手术风险高而拒绝，予冠心病二级预防治疗，每日硝酸甘油量较大，症状反复发作，欲求中药治疗。目下症见：胸闷，心前区疼痛，气短，活动及受凉后发作，夜间亦发作，伴有疲乏无力，冷汗自出，少寐，观其面色晦暗，触其四末发凉，舌质淡暗，舌体瘀点，舌苔薄白，脉象沉缓而涩。诊断为胸痹心痛病。属心阳不足，阴寒凝滞，瘀血阻络，痹阻胸阳，不通则痛。治疗以温通心阳、活血通络。方用桂枝去芍药加附子汤主之。处方：桂枝10 g，制附片10 g(先煎30分钟)，丹参15 g，川芎15 g，大枣6枚，生姜5片，细辛10 g，炙甘草10 g。水煎分服，1日1剂。

7剂后二诊，患者自诉心前区疼痛发作次数明显减少，每日硝酸甘油使用量下降，夜间发作次数减少，程度减轻，汗出减少，可休息5-6小时，仍有疲乏无力，观其面色暗，触其四末发凉，舌质淡暗，舌体瘀点，舌苔薄白，脉象沉缓而涩。辨证同前，效不更方，在原方基础上加黄芪30 g以补益正气。水煎分服，1日1剂。

7剂后三诊，患者精神转佳，面色较前有光泽，自诉胸闷减轻，心前区疼痛偶有发生，硝酸甘油1日1-2片，夜间基本未发作，但仍觉疲乏无力、活动后气短、汗微出，舌质淡暗略紫，舌苔薄白，脉象沉缓。上方合用生脉散方以加强益气养心之力。处方：桂枝10 g，制附片10 g(先煎30分钟)，丹参15 g，川芎15 g，黄芪30 g，党参15 g，麦冬10 g，五味子15 g，大枣6枚，生姜3片，炙甘草5 g。水煎分服，1日1剂。10剂服用，巩固疗效。

按 本案据脉、证、因而治。阳虚阴寒，寒则瘀滞，心阳不振，一则心脉瘀阻，不通则痛；二则心脉瘀阻，心失所养，不荣则痛。治以温通心阳、活血通络。王老师用桂枝去芍药加附子汤主之。方中桂枝、生姜、炙甘草纯辛甘助阳，以振心阳；炙甘草、大枣合用补益心气、荣养心脏。陈修园曰：“若脉不见促而见微，身复恶寒者，为阳虚已极，桂枝去芍药方中加附子汤主之，恐桂、姜之力微，必助之附子而后可[11]”；丹参活血祛瘀、安神宁心，《本草纲目》记载丹参“活血，通心包络”。川芎活血行气，祛瘀止痛，为血中之气药，《日华子本草》记载川芎“治一切风，一切气，一切劳损，一切血补五劳，壮筋骨，调众脉。”王老师治疗切中要害，阳气得通，心脉则通，心脉得通，则滞消瘀散。

案2 患者郑某，男，68岁，2015年1月初诊。主诉：间断胸闷、气短1年余，加重伴下肢水肿1月。患者于3年前因“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死”行冠状动脉造影及支架植入术，有“高血压病”病史十余年。现长期服用降血压药、降血脂药及利尿剂。1月前因劳累致胸闷、气短加重，双下肢水肿傍晚及夜间明显。欲求中药治疗。目下症见：胸闷、气短，活动后心慌，腰酸，乏力，双下肢水肿呈中度可凹性，观其面色白，口唇紫暗，舌质淡，舌苔白润，脉沉无力。诊断为胸痹心痛病。属于肾阳亏虚，水饮上凌于心，使胸阳不运，气机痹阻，血行瘀滞，发为本病。治疗以温肾助阳、化气行水、兼活血通络。方用桂枝去芍药加附子汤主之。处方：桂枝10 g，制附片10 g(先煎30分钟)，茯苓15 g，炒白术20 g，泽泻10 g，丹参15 g，川芎15g，大枣6枚，生姜5片，炙甘草10g。水煎分服，1日1剂。

7剂后二诊，患者自诉胸闷、气短减轻，双下肢水肿较前减轻呈轻度可凹性，仍感乏力。药已中的，继前方加黄芪30 g以补益正气。水煎分服，1日1剂。并停服利尿剂。

10剂后三诊，患者精神转佳，面色较前有光泽，唇色转红润，自诉胸闷减轻，活动后无气短及心慌，双下肢水肿消退，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉。上方减泽泻、川芎，调方如下：黄芪30 g，桂枝10 g，制附片10g(先煎30分钟)，茯苓10g，炒白术20 g，丹参15 g，大枣6枚，生姜3片，炙甘草5 g。水煎分服，1日1剂。服用14剂以巩固疗效。

按 久患胸痹心痛病而伤及肾阳者，治疗中注重温补肾阳。先贤云：“欲温心阳，先助肾阳”。肾阳充沛，自当离照当空，则阴霾自散[12]。老师认为，年老体弱，病程日久，疗程须长，非三五剂药可收全效。同时，久病必耗气伤正，故方中常用黄芪、党参以益气养心、扶助正气。

总之，胸痹心痛病病机复杂，临证之时当分清阴阳、寒热、虚实，以阳虚阴盛，胸阳不振为主要病机，温通心阳为主要治疗原则，谨守病机而随证治之，始终保持阴阳平衡，气血通畅而病愈。

[1] 陈明.伤寒名医验案精选[M].北京：学苑出版社，1998：1-9.

[2] 范仁忠.伤寒论立法论治要义[M].北京：人民卫生出版社，2012:2.

[3] 王芳.胸痹心痛患者的中医治疗[J].中外健康文摘，2013（46）：256-257.

[4] 高宪玺，冯伟.略论胸痹心痛的中医病机[J].河北中医, 2008,30(8):864-865.

[5] 朱文莉.胸痹心痛中医证型与16层螺旋CT冠状动脉成像的相关性研究[J].西部中医药,2014,27(12):133-134.

[6] 李克光.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1984:94.

[7] 任应秋.中医各家学说[M].北京：人民卫生出版社，2008: 136.

[8] 佚名.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，1996.

[9] 李培生.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1983: 25-41.

[10]张民庆.诸病源候论译注[M].北京：中国人民大学出版社，2003:36.

[11]陈绍宗.新校注陈修园伤寒论浅注[M].福州：福建科学技术出版社，1987:27.

[12]王煜.王自立医案选[M].兰州：甘肃科学技术出版社，2010: 61.

ChiefPhysician Wang Zili's Experience on Treating ChestObstruction and Pain Based on Yin-Yang Theory

YANG A'ni1,LIU Shuying2,WANG Yu1
1Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730050,China; 2 Gansu Provincial Academy of Chinese Medicine

Chief physician Wang Zili's experience on treating chest obstruction and pain based on Yin-Yang theory is illustrated from two typical cases,he thinks that“Yin would overwhelm YangWhen Yang was insufficient”, therapeutic principles should be based on"drugsof pungentand sweetcould foster the grow th of Yang"and emphasize theapplication ofwarming heart-Yang method.

chestobstruction and pain;Yin-Yang;warming heart-Yang;WANG Zili

R256.22

A

1004-6852(2015)07-0038-03

2014-10-25

杨阿妮（1977—），女，硕士学位，副主任医师。研究方向：心血管疾病的中西结合诊治。