PBL教学与师承教学相结合的中医耳鼻喉科学本科实习教学模式的构建*

2015-02-22谭智敏

西部中医药 2015年9期

谭智敏

山东中医药大学,山东济南 250355

中医本科实习教学是高等中医院校临床教学的重要环节，是实习生由学生向医生角色转变的重要时期，本科实习质量直接体现高等中医教育本科教学的水平，同时对本科生今后的从医生涯都会产生至关重要的作用［1-2］。中医高等院校本科教学已走过半个世纪的历程，相对中医几千年的“师承”教学模式，是短暂的，高等本科教育还存在许多不足。作为中医高等教育工作者，我们需要不断研究探索新的教学方法，让中医事业得到更好的传承和发展。

1 本科实习教学存在的问题

目前中医本科实习教学普遍存在的问题主要表现在以下3方面。其一，教师资源严重不足。随着中医本科生、研究生招收规模的不断扩大，研究生抢占本科生学习资源情况比较突出，本科生在

临床上失掉了很多跟师实践机会。教授、副教授都有繁重的研究生教学任务，传统的师承教学对本科生而言形同虚设。其二，由于临床病种的不确定性和医生应诊的被动性及老师知识的局限性，使得学生临床技能的学习处于相对被动局面，无法针对某一专题进行更加深入的研究。其三，当前的医疗环境、矛盾尖锐的医患关系，老师为规避医疗风险，不得不让学生成为看客，学生失去了很多临床实践的机会，纸上谈兵终究无法培养好的医学生。因此改进并优化本科生实习教学模式，使学生能在有限的时间内熟悉并适当掌握临床技能，培养学生辨证分析能力，值得探索并实践更为合理的中医临床教育模式。

2 创立PBL教学法与师承教学相结合的中医耳鼻喉科学本科实习教学模式的设想。

中医在几千年的传承中，一直沿袭着师承的方式，实践证明，师承教育模式培养了一代又一代名医，符合中医的学科特点和思维规律。师承教学方式通常情况下先是跟师抄方，在临证中，耳濡目染，学习四诊资料的收集，揣摩老师的辨证思维方式，在老师的指导下不断体验、记忆，然后边学习经典边从老师处方用药的过程中不断总结和进行思维训练，最后在老师的指导下独立处方用药，学生继承了老师的医德医风、学术思想，老师开启了学生中医辨证思维的模式［3-8］。

在中国文化中，师承在很多领域都发挥了积极的作用，如戏曲、手艺、绘画、中医等中国文化精粹都是通过师承得以流传于世几千年而得以保存。中国有句古话“师徒如父子”，这种无形的道德纽带赋予了师承更多的责任与义务，才有了“名师出高徒”的师承回报。史书记载雷公从师于黄帝，扁鹊从师于长桑君，张仲景从师于张伯祖，李东垣从师于张元素，而罗天益又从师于李东垣等。现代中医师的培养分为大学课堂授课与临床实习两部分。如何在临床实践中更好地体现师承教育的优势是中医本科实习教学的重要课题。实习生跟随老师临床实践，老师可以随时讲授书本上无法学到的知识，并解答学生的疑问，这种带徒式的教学方式犹如沙场练兵，是学生走上临床的必经之路。

PBL（Problem-Based Learning）是以问题为基础的教学方法［9-12］。PBL教学法一般以一个小组为单位，围绕某一具体临床病例的疾病诊治等相关问题进行讨论［13-18］。这些临床问题往往涵盖了专业医学知识以及一些相关的基础知识，还涉及健康卫生知识、医患关系、医社关系、医学伦理、职业道德等社会和人文科学方面的知识。由学生事先进行自学、查阅参考资料，对临床病例资料所反映的问题进行阐述讨论，进行临床问题的思考。PBL教学法注重实用性知识的传授，调动学生学习主动性，培养学生终生学习的习惯和方法，有利于学生基础医学知识的整合运用及临床思维培养，有助于培养一支有丰富经验敬业的医学教师队伍，在现代医学教学中显示了巨大的优势。近年来我国亦有部分中医院校在部分课程中进行PBL教学改革的尝试和探索。

中医学的传承离不了师承教育，从目前中医院校学生培养方式看，师承好比“小作坊”，院校好比“生产线”，本科学生经过了大规模的批量生产线后，最终要经过师承这一教育的小作坊来精细加工。传统的中医本科后期实习教学无法完全达到师承的要求。PBL教学模式虽然在现代医学教育中体现了巨大的优势，但由于中医学是具有自然科学与人文科学双重属性经验医学，PBL教学模式对中医临床技能的训练，有其优势，对中医辨证思维方法的传授显然不足。为适应中医院校培养的现实，取两种教学法之优势，探索新的中医教学法。

基于临床教学存在的弊端，山东中医药大学附属医院耳鼻咽喉科带教团队初步实施了将PBL教学法融入师承教学中，细化教学环节，加强管理，形成中医耳鼻喉科学本科临床教学培养模式。新的教学方法是适合中医自身特点的具有中医特色教学方法，对中医本科实习教学来说具有普遍意义。通过实习，使学生逐渐掌握中医辨证论治的精髓，掌握专科检查技能，认识中医各科诊治特点，值得深入研究和探讨。

3 研究的主要内容

本研究选择2007、2008级实习生作为研究对象。时间以山东中医药大学本科实习生耳鼻喉科轮转时间（一个月）安排为准。主要改革措施分为4部分内容。

3.1 本科实习生临床基本检查技能培训和带教老师的岗前培训（约2天）

3.1.1 制定本科实习教学培养素材 1）采用中医耳鼻咽喉科常见病多发病的诊断治疗规范手册——本科生实习手册；2）采用卫生部耳鼻咽喉科学基本临床操作技术的多媒体课件；3）制定门诊试诊单及教学效果反馈表。

3.1.2 教师岗前培训本科临床带教以高年资讲师为骨干力量，同时选择高年资硕士研究生或博士生作为助教。由教学秘书对高年资研究生助教进行教师培训，培训的内容包括耳鼻咽喉科基本技能和各种操作，门诊试诊单书写与讲解，住院病历书写与点评。

3.1.3 实习生临床基本检查技能培训阶段（时间约2天）由专人集中进行耳鼻咽喉科临床常用检查仪器及手段的讲解和示教，主要包括额镜、耳镜、鼻镜、间接喉镜、枪状镊、膝状镊、卷棉子、耵聍钩等，使学生初步了解常见的临床基本操作。实习生之间相互进行操作练习。结合本科课堂教学内容，简单回顾课堂教授的耳鼻咽喉科常见病、多发病。

3.2 门诊实习设立试诊单制度，以师承教学为主要手段（时间约2周）每位学生要完成30份试诊单。通过试诊单制度锻炼本科实习生收集四诊资料的能力。有针对性地训练本科实习生认识并采集耳鼻咽喉科常见症状和体征，逐步训练其辨证的思维方式。了解熟悉耳鼻咽喉科常见病、多发病。

3.3 病房实习以PBL教学法为主要手段（时间约2周）每位学生要完成5份住院病例书写。病房实习重点培养学生对常见耳鼻咽喉病的综合认知分析能力。认真执行教学查房制度和业务讲座制度。教学查房由副主任、主任医师主持,选择标准病例，教学查房前向实习生布置讨论作业。在问题教学法中，PBL教学法实施过程以学生为中心，以问题为导向，启发学生讨论。选择适合PBL教学法的教学内容进行设计，从教师课前提出问题——学生查找资料——小组讨论——教师总结，共分四步进行[19]。由于本科实习生较少，学生讨论时本科室研究生加入讨论，发言以本科生为先。比如在突发性耳聋的病例讨论中，学生明确了突发性耳聋的概念，讨论与突发性耳聋发病相关的3个假说，涉及突发性耳聋的诊断与鉴别诊断的相关问题5个，关于中医病机7条，辨证治疗方案7条，针灸、推拿、理疗等相关治疗5种方案，讨论体质、社会、气候、情志、饮食与发病的相关性。教师就讨论提出的问题进行综合分析，引导学生利用所学中医知识，遵循中医辨证思维的模式进行综合推理，运用所学的西医知识进行归纳还原，培养中西医不同的分析问题、解决问题的能力。教学中发现PBL教学可提高学生的综合素质，如文献检索、综合理解、归纳总结、逻辑推理、口头表达、与人沟通、发现创新、敢于质疑、主动学习的能力等[20]。

通过教学查房使学生理解某种疾病的病因、病理、症状及体征的内在联系，让学生运用中医和中西医基础知识对典型病例的病史、症状、体征等进行综合分析、辨证、处方，再由经验丰富的教师进行点评，锻炼实习生对耳鼻咽喉病的临床应诊能力。通过教学查房，提高学生发现问题、分析问题及解决问题的能力，加深对疾病的认识和了解。讲师以上教师定期举办学术讲座，使实习生了解耳鼻咽喉科学的学科特点、常见病多发病、危急重症的诊治规范、国内外的新技术及新动向。

3.4 出科考核考核是督促学习与检验教学效果的主要手段，量化细化考核指标,严格把关实习质量,为培养合格的临床医师打下坚实的基础。考核包括制订日常工作定量考核和规范化出科考核。

日常工作考核：每个学生必须完成15份门诊试诊单，病种为耳鼻咽喉科常见病、多发病。试诊单要包括老师的修改与点评。5份住院病例书写，病历要包括教师修改、点评。

出科考核包括：1）能够独立完成2例门诊病人的处置，完成门诊病历。独立完成1位住院病人的处置，完成住院病历书写；2）理论考试以笔试试卷形式，临床技能考核以专科查体为考核内容。

4 结果

由于耳鼻喉科实习的本科生人数有限，采用出科考核分析与调查问卷的方式对本研究进行初步评价。通过对20名本科实习生进行出科考核，采用新的教学方法的学生能够独立完成门诊试诊单与住院病历的书写，收集中医四诊信息基本完整，初步具备辨证思维能力，处方用药能够体现辨证选方与引经佐使药的合理运用，初步了解耳鼻咽喉常见病的中西医诊断与基本处理原则。

学生填写的《教师实习教学质量学生评估结果表》结果表明：学生对耳鼻喉科的实习教学给予了高度评价。学生认为教师能运用多种教学方法，充分调动了学习积极性；在教学过程中注重培养了自学能力。采用新模式学生不但能够初步了解耳鼻咽喉病的中医临床辨证与治疗，而且能够了解本学科的西医治疗特色，为今后走上临床工作奠定良好的基础。

5 结论

5.1 设立门诊试诊单是行之有效的门诊实习形式传统教学以书写门诊病例、抄方为主要学习方式。刚刚进入科室的实习生，绝大多数写不好门诊病历，并且门诊病历只写问诊，其他如检查、诊断、治疗由老师书写。门诊病历作为病人的就诊记录，具有法律效力，教师无法做修改，为规避医疗风险，大多数带教老师自己写病历。就诊完毕病人将病历带走，不利于老师教学以及学生学习。因此，本研究设立门诊试诊单，学生在老师处置之前必须完成完整的门诊处置。老师处置结束后，在助教的指导下自行修改试诊单。老师选择时机对门诊试诊单进行讲解。学生将老师讲解内容记录在试诊单上，留作以后学习的资料。

从日常考核与出科考核情况看，通过填写门诊试诊单使实习生掌握了规范的门诊病历书写。为保留一手门诊资料，规避防范医疗风险、提高实习生诊疗水平起到至关重要的作用。门诊试诊单增加了学生独立接诊，独立处置的机会，培养实习生临床中医辨证思维能力，使所学的理论知识在实践中得到深层次的理解和应用。锻炼学生西医处置能力，为系统掌握本学科专业知识奠定基础。门诊试诊单使学生摆脱眼高手低，纸上谈兵的学习现状，更好地体现了中医师承的教学方式。

5.2 PBL教学法与师承教学相结合的中医耳鼻喉科学本科实习教学模式是有效的中医临床教学模式研究发现，PBL教学法与师承教学相结合的模式取得了显著的教学效果。培养学生运用所学知识分析和处理问题的能力，激发学习兴趣；设定专题研讨培养了学生临床思维和科研能力。在临床实践中老师可以随时讲授书本上无法学到的知识，讲解临证中的经验与独到思想，而同学们通过切身经历会对实际问题产生探讨的兴趣，并与老师互动形成了临床问题的解答与探讨，通过这种直观的教学方式，可使学生较快全面掌握有关医疗知识，产生了从事临床或从事科研的兴趣，为进一步人才培养奠定了基础。新的教学方法对中医本科实习教学来说具有普遍意义，通过实习，使学生积极参与临床诊疗活动，让他们逐渐感受到中医思想，中医辨证论治的魅力。加强了学生的临床实践能力，提高了学生的从医兴趣，为进一步的新型临床人才的培养奠定了基础。

5.3 课题研究达到教学共进的目的在临床带教中，通过老师耳濡目染的亲身教学经验，学生们感受到了临床过程中独立诊疗的乐趣，促进了本科实习生对从事中医耳鼻喉科学的兴趣，也有许多同学将中医耳鼻喉科学作为研究生课程的目标。同时，师生之间的交流讨论，促进了教师对诊疗中的许多问题的深入探讨，对学术问题的研究，促进了本科室的诊疗水平提高，促进激发了许多科研立项的形成，使教学、临床与科研在师承模式下有了良性循环发展。

5.4 存在的不足与今后的研究方向由于中医耳鼻喉科学属于选修课，许多学生缺乏基本理论知识，实习阶段非必选科室，实习生人数较少，不利于课题的广泛开展。在今后的研究中可以横向联系中医内科、外科相关科室扩大研究范围，进一步优化本科实习模式。

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