肝硬化消化道出血合并艰难梭菌感染1例

庞君丽，崔恩博，曲芬

·个案报道·

肝硬化消化道出血合并艰难梭菌感染1例

庞君丽，崔恩博，曲芬

难辨梭菌；腹泻；抗菌药；药物疗法

1 病例报告

患者，女，71岁，因“间断呕血6月余，发热、腹痛、腹泻1 d”于2015年2月9日入我院。患者于2014年7月5日无明显诱因出现乏力不适，呕吐少量鲜血，遂到当地医院就诊。当时胃镜检查提示：食道静脉曲张、食道下段糜烂。腹部CT示：肝左叶囊肿；胆囊炎；右肾囊肿；腹腔积液；部分肠管管壁增厚，肠系膜脂肪间隙混浊，腹膜不均匀增厚，腹腔多发小淋巴结。患者为进一步诊治入我院就诊。患者既往无肝病患者密切接触史、输血史和病前不洁饮食史，无慢性病史及外伤及手术史。入院完善相关检查后诊断为：原发性胆汁性肝硬化合并腹水、低蛋白血症；肝囊肿；肾囊肿。给予保肝、利尿、补充人血白蛋白等治疗，并于7月23日行内镜下食道静脉曲张套扎治疗。8月5日复查胃镜：套扎术后溃疡形成，建议抑酸抗溃疡治疗。继续内科治疗20 d后患者病情好转出院，回家继续服药。12月6日患者再次呕血约60 ml，随后出现发热，体温高达38.9℃，行急诊胃镜检查提示：食道静脉曲张套扎术后残留静脉破裂出血。血常规检测结果：WBC 12.62×109/L、中性粒细胞比例0.91、HGB 76 g/L、PLT 108×109/L；CRP 167mg/L。局部给予硬化剂及血凝酶治疗，全身给予生长抑素降低门静脉压力，并给予止血、抑酸等药物治疗后出血停止，并输注头孢曲松钠2 g/d抗感染及对症治疗，疗程14 d，治疗过程中体温逐渐降至正常，于2015年1月7日出院。2015年2月5日开始，患者出现无明显诱因腹泻，4次/d，均为水样便带黏液，伴有发热，体温39.2℃，腹痛，无明显腹胀，无恶心、呕吐。患者于2月9日入我院后，便常规检测结果：WBC满视野，红细胞3～5个/HP，未见吞噬细胞。血常规监测结果：WBC 4.55×109/L，中性粒细胞比例0.768，CRP 44.09mg/L，电解质检测提示低血钾（2.9mmol/L）。用头孢曲松钠治疗感染性腹泻，3 d后大便艰难梭菌A毒素检测阳性（共检测3次，均阳性），大便艰难梭菌培养阳性，考虑诊断为艰难梭菌肠炎。停用头孢曲松钠，改用奥硝唑抗艰难梭菌治疗，500mg口服，3次/d，服药14 d后体温降至正常，腹泻症状好转并逐渐消失，大便常规检测提示正常，复查艰难梭菌A毒素测定阴性，便培养艰难梭菌转阴，患者艰难梭菌肠炎治愈，于2015年2月26日出院。

2 讨论

艰难梭菌为专性厌氧菌，广泛分布于土壤、水等自然环境以及人和动物的粪便中。艰难梭菌感染是引发抗生素相关腹泻的主要病因。近10年的发病率及严重程度均在快速增加[1]。艰难梭菌感染的危险因素有长期氟喹诺酮类抗生素应用史、胃酸抑制药物应用史、免疫低下人群、老年人群、入住重症监护病房及患者之间的接触传播等。艰难梭菌感染常见临床症状为发热、纳差、恶心、腹痛和水样腹泻，大便常规检查见WBC增多等。本例患者存在艰难梭菌感染的上述多种危险因素，系易感者。

艰难梭菌为革兰阳性粗长杆菌，芽孢为卵圆形，无荚膜，可产生大量的外毒素A和B。艰难梭菌的特点是对氧十分敏感，很难分离培养，生长最适温度为30～37℃。艰难梭菌对氨苄西林、头孢菌素、林可霉素、克林霉素、红霉素和四环素天然耐药。长期使用抗生素可导致菌群失调，使耐药的艰难梭菌被药物选择出后大量繁殖而致病，导致抗生素相关性腹泻。

艰难梭菌感染的诊断方法有多种，各有优缺点：大便培养缓慢；ELISA法检测梭状芽孢杆菌毒素A和B的方法快速但不敏感；也可用ELISA法测定谷氨酸脱氢酶活性作为筛选方法；PCR法检测快速，灵敏性和特异性强，推荐为常规测试方法[2]。

美国感染病学会的成人艰难梭菌感染临床诊治应用指南指出，对于所有正在接受或最近接受过长期抗生素治疗的患者，当出现不能解释的腹泻时，均应考虑到艰难梭菌感染的可能性[2]。本例患者消化道反复出血半年，抵抗力低下，本次发病时出现明显肠道感染症状（包括发热、腹痛与腹泻等症状），普通抗生素治疗无效，应高度怀疑艰难梭菌的感染。该患者大便艰难梭菌培养阳性，A毒素检测3次均阳性，诊断为艰难梭菌感染，给予奥硝唑治疗后患者腹泻痊愈。

怀疑艰难梭菌感染时，应注意留取标本、选择检测方法以及结合患者基础疾病进行综合考虑。硝唑类药物抗艰难梭菌治疗，对改善症状、清除病原效果较好，而万古霉素是重度艰难梭菌感染治疗的重要选择，万古霉素联合静脉注射甲硝唑是治疗复杂的重度艰难梭菌感染的首选[3-4]。

预防艰难梭菌感染应把住病从口入关，加强手卫生，防止接触传播；重视相关区域的环境消毒；对免疫力低下人群减少广谱抗生素使用的频率和持续时间；使用益生菌调整肠道菌群可能有效。

[1]Depe s tel DD,Aronoff DM.Epidemiology of Clostridium difficile infection［J］.JPharm Pract,2013,26(5):464-475.

[2]Burnham CA,Carroll KC.Diagno s i s of Clostridium difficile infection:an ongoing conundrum for clinician s and for clinical laboratorie s［J］.Clin Microbiol Rev,2013,26(3):604-630.

[3]Cohen SH,Gerding DN,John s on S,et al.Clinical practice guideline s for Clostridium difficile infection in adult s:2010 update by the s ociety for healthcare epidemiology of America(SHEA)and the infectiou s di s ea s e s s ociety of America(IDSA)［J］.Infect Control Ho s p Epidemiol,2010,31(5):431-455.

[4]曲芬，汤一苇.艰难梭菌感染的流行状况及诊治进展［J］.传染病信息，2010，23(1):8-10，22.

（2015-07-20收稿 2015-08-03修回）

（责任编委 王永怡 本文编辑 张云辉）

R378.8

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1007-8134(2015)04-0244-02

10.3969/j.issn.1007-8134.2015.04.015

全军医学科技“十二五”科研项目重点课题（BWS11C-073）

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