临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训“双轨合一”培养模式分析

雷笑瑜，张勇，黄卓，杨凯，张新升，陈博

(天津市眼科医院科教科，天津市300020)

2013年12月31日，国家卫生计生委等7部门联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》(国卫科教发［2013］56)，明确提出了学位衔接问题:探索住院医师规范化培训与医学硕士专业学位研究生教育有机衔接的办法，局部统一住院医师规范化培训和医学硕士专业学位研究生培养的内容和方式。取得《住院医师规范化培训合格证书》并符合国家学位要求的临床医师，可授予医学硕士专业学位;符合住院医师规范化培训管理的要求，按照住院医师规范化培训标准内容进行培训并考核合格的医学硕士专业学位研究生，可取的《住院医师规范化培训合格证书》。临床医学专业学位研究生(以下简称为专业学位研究生)教育与住院医师规范化培训有机结合，是解决教育与从业资格脱节、避免教育资源浪费的有效途径。

1 “双轨合一”的必要性

1.1 临床硕士研究生培养标准难以培养合格的医生

1.1.1 制度存在矛盾。为培养更具临床能力的医师，1998年国务院学位委员会颁发《临床医学专业学位试行办法》，对临床医学专业学位进行试点，至今随政策调控和住院医师规范化培训减免政策导向，专业学位研究生比例逐年增加。与科学学位研究生侧重科研能力的培养目标不同，专业学位研究生更侧重于临床能力培养。《试行办法》要求学生毕业达到原卫生部颁发的《住院医师规范化培训试行办法》中规定的第一阶段培训结业水平［1］。而1999年正式实施的《中华人民共和国执业医师法》却规定:具有高等学校专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年者，方可参加执业医师资格考试。两种制度显然存在矛盾，这给专业学位研究生的临床能力培养带来了困难。目前高校的专业学位硕士研究生有两个来源:第一种为工作满一定年限后，以同等学历申请在职临床医学专业学位硕士研究生;第二种为经全国统一考试的全日制研究生，这一类型中包括应届本科生、七年制硕士研究生及八年制博士研究生。在两种研究生类别中，后者占很大比重。按照《执业医师法》规定，全日制研究生无独立进行医学处置资质，没有处方权，不能独立处置病人、管床和手术，因此无法完成教学大纲相关的临床能力培养要求，也难以达到住院医师规范化培训第一阶段的要求［2］。

1.1.2 临床能力培养分配时间不合理。专业学位硕士研究生除需满足临床培养目标外，还需完成学位论文并在专业期刊发表论文方可申请学位，学位论文的准备及撰写挤压了部分临床培养时间。以天津医科大学为例，培养方案要求专业学位研究生进行临床轮转的时间仅为12个月，无法达到培养方案对学生临床能力的要求，而毕业资质审核并无对临床能力的严格细化考评，仅依靠检查病人、书写病例或手术录像来进行评判。

1.2 住院医师规范化培训与临床医学专业学位研究生培养衔接不通畅

1.2.1 主管部门不统一，制度衔接不畅。经过高等教育体制改革，国务院学位委员会主管研究生教育，原卫生部负责住院医师培训管理。两部门近年来实施了很多关于人才培养的改革举措，而两套体系间的衔接并不通畅。

1.2.2 多种人才培养的模式，造成资源浪费。专业学位研究生教育招生对象一部分为本科毕业生，这与住院医师规范化培训的部分生源相同;另一部分招生对象为经过了规范化培训的住院医师。住院医师生源一部分来源于专业学位硕士研究生。这造成重复培养，是对各自培训效果的否定［3］。同时，对比两种培养模式的培养目标与训练方式，也有重叠之处。这些问题造成了教学资源、师资力量的浪费，多种培养模式也对培训机构的管理造成了困难和负担。

2 “双轨合一”的可行性

2.1 构建统一的毕业后教育环节

随着我国医学教育制度不断完善，逐渐明确了医学专业从业人员的三个阶段教育:学历教育、毕业后教育、继续医学教育。专业学位硕士研究生培养属于学历教育范畴，但目前其作为临床医师的培养途径之一，与住院医师规范化培训制度同属于第二阶段，对两种培养模式进行整合，构建统一的毕业后教育环节，是必然趋势。

2.2 培养同一化的可操作性

专业学位研究生培养与住院医师规范化培训在生源、培养目标及教学资源方面均可统一。2013年新颁布的国家《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》中，明确住院医师规范化培训的目标是培养住院医师具备四大能力，即职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力、教学与科研能力。这与临床医学专业学位研究生的培养目标是相一致的。在教学资源方面，两者的理论课程与临床轮转科室基本相同，核心都是提高临床技能;带教师资水平亦无明显差异，都是由医院按照培训要求进行遴选的主治医师及以上资质医生担任。因此“双轨合一”具有较强可操作性。

3 “双轨合一”的思路

3.1 组织管理上实现衔接

2014年6月，经国家卫生计生委同意，科教司将住院医师规范化培训的日常管理与业务指导等工作正式委托中国医师协会承担。第三方管理部门的引入，有助于统筹规划与整合两方的相关制度与政策，有助于“双轨合一”实质性发展。

3.2 “5+3”体系

大力推进“5+3”临床医学人才培养体系，加大培养规模改革力度，发展住院医师培训和临床专业学位研究生联合培养模式，加快培养应用型的高层次医学人才［4］。

3.2.1 统一两种培养模式的招录标准。专业学位研究生招录标准偏低，除临床医学本科可申报外，专接本甚至非临床医学专业学生也可申报。实现“双轨合一”后，应参照住院医师规范化培训学员招录标准中本科学历的标准执行，即应为全日制大学本科毕业生，获得学士学位。

3.2.2 统一培训及考核标准。专业学位研究生一经录取，应统一注册至住院医师规范化培训管理系统。入学后，取消6个月的专业理论课学习时间，直接进入临床轮转，专业理论课程与住院医师的理论课程相统一，在晚间进行。临床培训细则参照住院医师规范化培训，与规范化培训医师一同参加科室、基地的相关考核。结业时，专业学位研究生需通过卫生计生委组织的结业考核，考核通过可获得住院医师规范化培训的结业证书。

3.2.3 临床医学专业学位授予标准实现统一。学位委员会应修订临床医学专业学位研究生的学位授予标准。取消通过学位论文方可授予学位的制度，专业硕士研究生取得住院医师规范化培训结业证书，并于相关专业的期刊上发表一篇论著，即可申请学位;本科毕业参加住院医师规范化培训的学员，通过住院医师规范化培训结业考核获得结业证书，并于相关专业的期刊上发表一篇论著，可授予医学硕士专业学位。

3.3 执业资质衔接

专业学位研究生的执业资质问题一直是限制其临床培养的瓶颈。“双轨合一”后，研究生的执业资质注册可参照规范化培训的相关执业注册政策。

3.4 做好政策引导，健全规章制度，完善保障措施，建立规范化的考核和质量评估体系

3.4.1 将《住院医师规范化培训合格证书》作为临床医学专业中级技术岗位聘用的条件之一。取得合格证书的医师，可提前一年参加全国卫生专业技术中级资格考试，同等条件下优先聘用。

3.4.2 建立培训供需匹配机制。研究生实行导师负责制，医学院校会根据学生的培养需求控制导师数量，“双轨合一”后，招生数量大幅提升，导师数量无法适应需求。相关部门应制定相应政策，引导各基地利用教学医院的师资优势，由导师负责制改为有经验丰富的带教师资培养的模式，或实现导师与带教老师的统一，使住院医师规范化培训与在职研究生培养实现有机的结合［5］。加强部门协同，逐步建立临床医学专业毕业生数量、住院医师规范化培训基地培训容量与临床医师岗位需求相匹配的机制。

3.4.3 教育、医务、人事、科教各部门应健全工作协调机制联合出台相关政策，抓好落实，及时研究解决落实过程中出现的问题，推动地区“双轨合一”工作的有效开展。

4 “双轨合一”面临的难点

4.1 各种培养模式并存对“双轨合一”的实施造成困难

“双轨合一”并没有取消某一种培训模式，多种培养模式并存的现象在短时间不会消失。“双轨合一”后，临床医学本科学生毕业参加住院医师规范化培训，结业经考核合格后可获得专业学位硕士研究生学历。目前就住院医师准入标准来说，其难度低于全日制统一招生研究生的录取标准，如果两种途径到达的结果相同，势必会对目前院校的专业型研究生招生产生冲击。多种培养模式是否有共存的必要?取消专业学位研究生招生无疑符合发展趋势，但我国的研究生教育体制已存在多年，彻底取消专业学位研究生教育需循序渐进。

4.2 学生对“双轨合一”接受度有待提高

目前我国的教育体制正处于一个变动频繁的时期。学生对于国家政策导向并不了解，因此会影响“双轨合一”制度的推广。以天津某医学院校为例，2014年该校联合市卫生计生委在5个专业进行“双轨合一”试点工作，其专业型研究生具有研究生及住院医师双重身份，毕业后会获得《住院医师规范化培训合格证》《执业医师资格证》《学历证》《学位证》，四证合一。这无疑是一个利好举措，研究生不但避免了重复培训造成的时间浪费，也提高了求职竞争力。但结果却出乎意料，某专业35个研究生中仅4人提出了申请。本科毕业后的教育选择对于学生至关重要，故其对新政策的尝试是比较谨慎的。同时，双重身份、双重管理及双重考核使学生担心精力无法达到要求，故申报生源少之又少。因此如何将管理及制度细化，更加符合实际需求，切实减少重叠的教育环节，仍是今后在政策实施中应注意的问题。

4.3 生活待遇问题

在天津市的试点中，参加住院医师规范化培训的研究生生活补助由学校发放，标准为硕士研究生每人每月500元。参加规范化培训的住院医师生活补贴由市财政拨发，标准为每人每月1000元。这就出现了同工不同酬的问题。这需要当地医学院校与卫生计生委协作沟通，出台相应的制度，在政策层面上予以支持，将专业学位硕士研究生纳入市规范化培训体系，实现同工同酬。

4.4 如何合理衔接两种制度

学历学位历来是学生关心的焦点，关系到日后的职称评定，工资待遇等方面。我国的学历教育体系发展已比较成熟，有完备的准入准出及培养体系。住院医师规范化培训制度与之相比发展尚不成熟，缺失思路与大概念。需要吸收学历教育中培养高层次医学人才应具备的临床思维能力、科研、外语能力及人文教育的培养思路与方法［6］。要明确两种培养模式是“合一”不是“纳入”，两种制度取长补短，优化整合教育资源，形成一种更加完备的新培养模式。

5 结论

临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训“双轨合一”是建设高素质临床医师队伍的客观要求，是遵循医学人才成长规律、培养合格临床医师的重要制度创新，符合国际医学教育的培养模式。规范化培训的核心是“过程重在规范，结果重在同质”，“双轨合一”真正实现“一把尺子量人才”，是建立符合行业特点的人才培养制度的有益探索。“双轨合一”是一个由量变到质变的过程，需要循序渐进。

［1］ 杨颖，赵鹏，朱智明，等.我院两类人员333制并轨培养效果评价［J］.中国医院管理，2013，31(10):65 －66.

［2］ 胡伟力，陈地龙，陈怡婷，等.临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训“双轨合一”的难点及对策研究［J］.学位与研究生教育，2013，(2):41 －45.

［3］ 陈旻敏.临床型研究生培养与住院医师培养相结合可行性研究［J］.中国医院管理，2012，32(3):47 －49.

［4］ 郁爽，刘杰，李文源.“5+3”临床医学人才联合培养模式的构建研究［J］.中国医院管理，2014，34(11):37 －39.

［5］ 张红妹.住院医师规范化培训存在问题分析与对策探索［J］.中国医院管理，2013，33(11):58 －59.

［6］ 刘艳阳，赵栓枝，孟晶莹，等.临床医学专业学位研究生与住院医师培训相结合培养模式的探讨［J］.中国高等医学教育，2013，(10):9 －10.