经皮撬拨复位结合有限切开解剖钢板内固定治疗跟骨骨折

张建发

不同类型的跟骨骨折治疗方法不同，对于SandersⅡ～Ⅲ型目前主张手术治疗，由于跟骨本身解剖的特殊及周围解剖结构复杂，造成复位困难、并发症多。2010年1月～2013年10月，我们采用经皮撬拨复位结合有限切开解剖钢板内固定治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折，疗效满意，报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组31例，男性18例，女性13例;年龄26～58岁，平均38．6岁。21例为高空坠落伤，8例为道路交通伤，2例为重物砸伤。单足患者27例，双足患者2例。所有患者诊断明确且骨折均为闭合性骨折，骨折按SandersⅡ、Ⅲ型，其中SandersⅡ型19足，Ⅲ型12足。

2 手术时机和方法 术前评估足部视肿胀情况选择手术时机，全麻或硬膜外麻醉，患者取俯卧位，将克氏针自结节内外平行于跟骨纵轴钻入跟骨内，术者一手握住患足远端并跖屈，另一手握克氏针进行撬拨复位，C型臂X线透视跟骨的高度、宽度、长度、Gissane角、Bóhler角以及距下关节面基本满意，打入克氏针以临时固定。所有患者均采用跟骨外侧和第五跖骨小切口，选择合适的跟骨解剖型钛钢板自外踝尖切口插入至第五跖骨切口。C型臂透视钢板位置，根据透视位置调整钢板位置至贴合跟骨面。C型臂再次透视复位情况、钢板位置满意后给予螺钉固定。

3 术后处理和观察指标 常规跟骨术后处理，术后12个月根据复查结果取出内固定物。两次测量术前Bóhler角和Gissane角，并取平均值;复查医师根据Maryland足部功能(Maryland foot score)评分进行评分。

4 结果 全部患者获得随访，使用SPSS13．0进行数据统计分析，术前Bóhler角和Gissane角分别为(7．3±1．5)°和(100．6±8．7)°，术后Bóhler角和Gissane角分别为(32．4±4．2)°和(123±12．1)°。术后比较差异有统计学意义(P＜0．05)。按照Maryland足部评分标准进行疗效评定，优(90～100分)12足、良(75～89分)15足、可(50～74分)3足、差(＜50分)1足，优良率为87．1%。术中1足因复位不满意、钢板与骨面无法贴合改为传统切口。2足出现并发症，发生率为6．5%。1例(3．2%)皮肤坏死，经清创换药后愈合。1足术后行走时疼痛加重、跛行、踝关节僵硬，术后12个月拆除钢板、踝关节手法授动、肌腱松解后症状缓解。

讨 论

跟骨是足部稳定的重要枢轴结构。跟骨骨折治疗方法种类繁多，目前对于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折临床医师主张手术治疗［1］。手术治疗的方法常见有Essex-Lopresti首创经皮撬拨复位术和Bóhler等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，但两种手术方法各有利弊。本文将两种方法联合运用，利用经皮撬拨复位对骨复位，对于一些复位不满意进行有限小切开复位，同时给予固定。本组术前术后Bóhler、Gissane角之差有统计学意义，按照Maryland足部评分标准进行疗效评定优良率为87．1%，其中SandersⅢ型优良率83．3%，略高于Sanders等［2］报道SandersⅢ型优良率为70%，与吕军和张军强［3］报道SandersⅢ型优良率为80．0%相当。术后2足出现术口并发症，1例皮肤坏死，发生率为3．2%，但经积极处理后术口愈合良好，未出现严重并发症。靳丹等［4］报道62足使用切开复位内固定治疗跟骨骨折术口并发症，5例出现皮缘坏死，3例出现术口感染。跟骨周围软组织覆盖质量差，这是引起跟骨骨折手术并发症重要原因;同时术前软组织挫伤、水肿和术中软组织过度牵拉和剥离都会影响术口的愈合。王霁和杨阜滨［5］报道钢板内固定治疗跟骨关节内骨折83足中8足出现浅表皮肤坏死并发症。本组病例报道切口并发症发生率相比上述较低，笔者认为最可能与采用有限切口有关，本组采用前后两个小切口，同时通过“骨面-肌腱隧道”插入钢板进行操作，最大程度保护了软组织，从而减少了手术切口的并发症。

［1］覃勇志，冉学军，蒲川成，等．解剖锁定钢板植骨与不植骨治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折疗效比较［J］．临床骨科杂志，2014，17(1):88-91．

［2］Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al．Operative treatment in 120 displaced intra-articular calcaneal fractures．Resultsusing a prognostic tomography scan classification［J］．Clin Orthop，1993，(290):87-95．

［3］吕军，张军强．跟骨骨折近期疗效观察及体会(38例42足报告)［J］．中国矫形外科杂志，2013，21(14):1477-1479．

［4］靳丹，郭强，郝大帅．切开复位解剖型钛板内固定术治疗跟骨关节内骨折疗效观察［J］．山东医药，2013，52(22):66-69．

［5］王霁，杨阜滨．跟骨关节内骨折的钢板内固定治疗疗效［J］．重庆医学，2013，42(6):637-639．