不稳定型股骨转子间骨折人工股骨头置换和股骨近端髓内钉内固定疗效分析

姚绍平，孙先润，李维朝，高国玺，黄 琨，郭 伟，黄 杰，万云鹏

·论 著·

不稳定型股骨转子间骨折人工股骨头置换和股骨近端髓内钉内固定疗效分析

姚绍平，孙先润，李维朝，高国玺，黄 琨，郭 伟，黄 杰，万云鹏

目的回顾分析老年骨质疏松性不稳定型股骨转子间骨折的人工股骨头置换、股骨近端髓内钉(PFNA)内固定的疗效。方法66例股骨骨质疏松性转子间粉碎骨折的老年患者分别行骨水泥型人工股骨头置换31例和PFNA内固定35例,比较两组平均手术时间、围手术期平均出血量、平均患肢完全负重时间，Harris髋关节功能评分。术后随访12～27个月,平均21个月。结果人工股骨头置换组平均手术时间(60±16)min,围手术期平均出血量500ml，平均患肢完全负重时间6d。 Harris髋关节功能评分： 优28例，良3例，差0例；优良率100%，平均住院费用(38846±5329.6)元。PFNA组平均手术时间(79±13)min，围手术期平均出血量514ml，平均患肢完全负重时间32d。Harris髋关节功能评分: 优25例，良6例，差4例； 优良率88.6%，平均住院费用(36126±6316.6)元。手术时间、平均负重时间、Harris评分两组间比较有显著差异(P<0.05)。围手术期出血量和平均住院费用比较无显著差异(P>0.01)。结论两种方式均能很好地治疗不稳定型股骨转子间骨折，但人工股骨头在术后髋部疼痛缓解、早期下床、功能锻炼方面具有明显的优势。

股骨转子间骨折； 股骨头置换； 内固定； 老年

股骨转子间骨折是股骨近端最常见的骨折之一,患者多为老年,且骨折类型多为不稳定骨折,占髋部骨折的31%～51%[1]。为使患者早期下床活动、改善术后功能,特别是老年患者,减少因长期卧床引起的并发症,降低病死率,在患者全身条件允许的情况下,应尽早手术治疗已得到广大临床骨科医师的广泛认同。股骨转子间骨折手术治疗有多种选择，包括髓外固定如动力髋螺钉(DHS)、股骨近端锁定加压钢板(PF-LCP)、倒打股骨近端微创内固定系统(LISS)等，髓内固定如Gamma 钉、股骨近端髓内钉(PFNA)、新一代股骨近端髓内钉(INTERTAN)等[2-4]，目前临床上PFNA应用较多。对于中青年患者采用PFNA内固定能很好解决股骨转子间粉碎骨折，但对于中重度骨质疏松的股骨转子间粉碎骨折的老年患者，仍然有医生认为采用人工股骨头相比上述内固定而言有较大的益处[5]，本文主要针对PFNA和人工股骨头两种方式的疗效进行对比和分析，从而对治疗老年骨质疏松性不稳定型股骨转子间骨折如何选择有效的术式,取得最佳疗效进行评估和分析。

临床资料

1一般资料

选择2008年1月～2012年1月我院骨科收治的股骨转子间骨折患者。纳入标准： (1) 年龄>75岁; (2) 受伤前肢体活动能力正常; (3) 单侧股骨转子间不稳定骨折，骨折类型按Evans分类： Ⅲ～Ⅳ型，均为不稳定型骨折; (4) 伴有不同程度骨质疏松，骨质疏松情况依据Singh股骨骨小梁分级系统Ⅱ～Ⅳ级。符合条件者共有66例，男性27例，女性39例； 年龄75～96岁，平均79.5岁。分为两组,即PFNA组35例,人工股骨头置换组31例。骨折类型按Evans分型系统： Ⅲ型48例，Ⅳ型18例(表1)。两组患者受伤原因主要为摔伤,均为闭合性骨折。

表1 骨折分型和手术方式

2植入材料

PFNA组： 钛质材料(山东威高公司)，承力点为股骨干中轴，无需重建内侧皮质的连续性、缩短了力臂，在同样负荷下抗压、抗拉及控制旋转能力更好。人工股骨头组： 采用进口双极人工股骨头(德国link公司)。

3方法

麻醉及手术方法： 46例(70%)腰硬联合麻醉，20例(30%)全麻，平均手术时间从切开皮肤至关闭伤口计算。手术方法： PFNA组，采用闭合复位，PFNA内固定。人工股骨头置换组，采用髋关节后侧入路，行人工股骨头置换。收集围手术期出血量(包括整个手术过程中总的显性出血量及术后负压引流量); 采用Harris髋关节功能评分方法[7-8]，包括疼痛(44分)，功能(47分)，下肢畸形(4分)，髋关节活动范围(5分)等4项。满分为100分，90分以上为优，80分以上为较好，70分以上为良，低于70分为差。

4主要观察指标

(1) 手术时间； (2) 围手术期出血量； (3) 术后髋关节功能； (4) 患肢完全负重时间； (5) 骨折愈合时间； (6) 术后长期随访并发症情况； (7) 平均住院日； (8) 平均住院费用。

5统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行t检验，P<0.05作为差异有显著性意义。

结 果

1手术时间、出血量、患肢完全负重时间

人工股骨头置换组手术时间为45～79min，平均(60±16)min； PFNA组手术时间为53～91min，平均(78±13)min； 人工股骨头置换组平均手术时间较PFNA组缩短18min，两组比较差异无显著性意义。人工股骨头置换组术中平均出血量500ml,PFNA组术中平均出血量514ml，两组比较差异无显著性意义。鼓励所有患者在术后第2d开始股四头肌等长收缩功能训练，因骨水泥型人工股骨头置换的特殊性，大多数人工股骨头置换组患者平均在第6d开始患肢完全负重，而PFNA组患者平均完全负重时间为32d，两者有显著差异(表2)。

2疗效结果

(1) PFNA组1例出现下肢短缩>2cm，人工股骨头置换组未出现患肢短缩病例。人工股骨头置换组未出现髋内翻畸形，PFNA组1例出现髋内翻畸形。两组随访期内均无死亡，无统计学意义。(2) 按照Harris疗效评定： 人工股骨头置换组优28例，良3例，差0例； 优良率100%。PFNA组优25例，良6例，差4例； 优良率88.6%。两组间比较差异无统计学意义。(3) 平均住院日： PFNA组(19.0±8)d，人工股骨头置换组(18.0±7)d，两组比较无显著性差异。(4) 平均住院费用： PFNA组(36126±6316.6)元,人工股骨头置换组(38846±5329.6)元,两组间比较差异无统计学意义。典型病例见图1。

表2 两组患者术中术后各指标比较

a b c d

图1 患者女性，96岁，左髋关节置换，左股骨粗隆间骨折。a.术前X线片； b.术后X线片； c.术后5d X线片； d.术后5d下床活动

讨 论

股骨转子间骨折非手术治疗需长时间卧床休息,易出现坠积性肺炎、压疮、深静脉栓塞等并发症。若无绝对手术禁忌证应积极采取手术治疗。Sadowski等和沈海敏等[6-7]报道股骨转子间骨折采用牵引治疗病死率达34．6%，而采用手术内固定治疗病死率仅为17.5%,股骨转子间骨折坚强内固定和早期活动被认为是标准的治疗方法。对于股骨转子间骨折，PFNA 具有手术时间短、出血量少的优势，使用后患者的功能恢复较好，已成为目前股骨转子间骨折治疗的“金标准”。但对于老年患者，骨质疏松严重，断端的加压作用下降，骨折愈合时间延长，在骨折愈合的过程中容易出现髋内翻。同时，手术时对于股骨头颈部螺旋刀片位置要求较高，而且骨折复位要求也较高。另外,PFNA螺旋刀片虽抗旋转能力尚可，但螺旋刀片仍有股骨头切出的风险[8]。PFNA手术扩髓时髓腔血管破坏,手术的内在失血仍然较大。内固定失败后多采用人工股骨头置换术，既加重患者的痛苦及经济负担,又增加二次手术的风险及难度。同时，翻修术后疗效较一期行置换术者差[9-10]。

与PFNA内固定术比较,人工股骨头置换术具有明显的优点： (1) 可早期离床活动,减少长期卧床所造成的各种并发症，疗效确切，多数患者的伤肢功能可恢复到伤前水平。当然,行人工股骨头置换术也存在较多困难，由于大、小转子移位畸形及骨质缺损而增加手术难度，使人工股骨头置换过程中失去重要的骨性标志。(2) 术中髋外旋肌以及臀中、小肌的损伤，甚至骨折移位造成的肌肉短缩，使收缩力量变小，周围的关节囊损伤，均可以造成关节周围组织的紧张度变小，关节周围肌肉力量的协调变差，有引起关节脱位的倾向[11]。

对于中重度骨质疏松的股骨转子间粉碎骨折的老年患者，行人工股骨头置换术要求手术医生有良好的基本功和人工股骨头置换技术。术中如何确定假体、前倾角及肢体长度恢复成为手术的关键。大多数学者将大、小转子骨折块先解剖复位,用克氏针及钢丝固定，根据此标志截骨、定位假体前倾角； 对于粉碎严重无法保留的小转子及股骨距可切除备植骨用，用骨水泥塑形股骨距托住假体,再将股骨距及小转子碎块拼植于骨水泥外,通过外骨痂达到愈合； 转子间骨折粉碎段涉及股骨中上段,影响假体柄稳定性时,宜用带股骨距长柄假体[12]。我们对于粉碎性骨折，如果是骨折线接近股骨颈基底部，一般情况下大、小转子骨折块复位比较容易，如果是粉碎性骨折并且骨折线位于转子下部或是逆转子方向时，甚至大、小转子骨折块也呈粉碎，大、小转子骨折块复位比较困难，植入假体时主要参考植入时的体位，股骨距下部的走向，大转子的位置，植入假体才能够符合其生物力学； 对粉碎性骨折并且骨折线位于转子下部或是逆转子方向时，均采用带股骨距的长柄假体以尽最大可能保持假体的稳定。本组使用带股骨距的长柄假体的患者，术后髋关节功能恢复良好。对于肌肉短缩，关节囊损伤，关节周围紧张度变小、肌肉力量的协调变差，容易引起关节脱位，术中注意保护好关节囊的完整性，注意缝合后部关节囊并尽量将关节周围的肌肉组织缝合到原位，尤其是在大转子上钻孔使髋外旋肌群的复位，也会直接影响到关节的稳定性和术后的功能恢复。

行人工股骨头置换，术后3～6d即可下床活动，术后近期、远期髋关节Harris评分较PFNA组有明显优势，髋关节功能恢复较PFNA组好。但是对于年龄<75岁且骨折适合闭合复位的股骨转子间骨折患者仍以PFNA内固定为宜。

综上所述，作者认为两种方式均能很好地治疗不稳定型股骨转子间骨折，但双极人工股骨头在术后髋部疼痛缓解、早期下床、功能锻炼方面具有明显的优势。

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EfficacyanalysisofartificialfemoralheadreplacementandinternalfixationwithPFNAinthetreatmentofunstablefemoralintertrochantericfracture

YAOShao-ping,SUNXian-run,LIWei-chao,GAOGuo-xi,HUANGKun,GUOWei,HUANGJie,WANYun-peng

(Department of Orthopedics,First People’s Hospital of Yunnan Province,Kunming 650032,China)

ObjectiveTo retrospectively analyze the efficacy between artificial femoral head replacement and internal fixation with PFNA in the treatment of osteoporotic unstable femoral intertrochanteric fracture.MethodsThere were 66 elderly patients with osteoporotic unstable femoral intertrochanteric fracture. Totally 31 cases accepted artificial femoral head replacement with bone cement and 35 cases accepted internal fixation with PFNA. The average operative time,average perioperative blood loss,the average time to full weight-bearing and Harris hip score in two groups were compared. All patients were followed up for 12 to 27 months,with an average of 21 months.ResultsIn artificial femoral head replacement group,the average operation time was(60±16)min,the average blood loss amount during operation was 500ml and the average weight-bearing time was 6 days. According to Harris score,28 cases were excellent(90.3%)and 3 cases were good(9.7%). The average hospitalization expense was(38846±5329.6)yuan. In PFNA group,the average operation time was(79±13)min. The average blood loss amount during operation was 514 ml and the average weight-bearing time was 32 days in PFNA group. According to Harris score,the patients with PFNA internal fixation were excellent in 27 cases(77.1%),good in 7 cases(20.0%)and poor in 1 case(2.9%). The average hospitalization expense was(36126±6316.6)yuan in PFNA group. There was significant difference(P<0.05)in average operation time,average weight-bearing time and Harris score between two groups. The average bleeding and the average hospitalization expense showed no significant difference(P>0.05).ConclusionBoth ways are effective for the treatment of unstable femoral intertrochanteric fracture. Artificial femoral head replacement has obvious advantages on pain relief,early ambulation and functional exercise after operation.

femoral intertrochanteric fracture; femoral head replacement; internal fixation; elderly

1009-4237(2015)02-0131-04

R 683.42

A

650032 云南 昆明,云南省第一人民医院骨科

孙先润，E-mail:318627988@qq.com

2014-10-18；

2014-12-04)

(本文编辑： 黄小英)