早期复极与心源性猝死关系研究进展

权志佳，李 瑶，曾 佳， 胡 健

传统观点认为，早期复极（early repolarization, ER）是一种正常心电图变异。近年来不断有案例报道和病例对照研究显示，早期复极与心源性猝死相关，是心源性猝死的标记之一[1]。早期复极是正常的心电图变异，还是引起室颤甚至心源性猝死的潜在危险因素？笔者通过总结文献报道作一简述。

1 早期复极与早期复极综合征

Shipley 和Hallaran 于1936 年 分 析 了200 名20-35 岁的正常人心电图， 发现25%的男性和16%的女性Ⅱ导联上出现ST 段抬高，他们首次描述了这种现象[2]。Grant 等研究了这种ST-T 改变的临床心电图特征， 并首次将其命名为早期复极[3]。早期复极多见于健康的青年男性，与心肌电生理或者家族遗传有关[4]，其心电图特征有[5]：（1）J 点（QRS波群末端与ST 段起始处）抬高，至少连续2 个导联出现ST 段呈凹面向上抬高≤0.2 mV（很少超过0.5 mV），并且有高大直立的T 波； （2）ST 段弓背向下均匀抬高，注意与ST 段抬高的急性心肌梗死的心电图形态相鉴别， ST 段抬高的急性心肌梗死的形态通常呈弓背向上；（3）ST 段抬高通常以V2～V5 导联为主，肢体导联少见。若出现下壁或侧壁导联的ST 段抬高， 则要考虑可能引起ST 段抬高的其他心脏疾病；（4）J 波有两种类型，一种为QRS 终末部有切迹，另一种为QRS 波逐渐过渡到ST 段时不明显的凹面向上的图形；（5）胸前导联R 波升高，S 波变小或消失，伴有顺钟向转位，V1 或V2 导联出现类似完全/不完全右束支传导阻滞的心电图形，但不伴有电轴右偏；（6）在ST 段抬高的导联上可以出现T 波的高耸，两支不对称，上升支缓慢，下降支陡直回到基线。 注意与急性心肌梗死超急性期的心电图表现相鉴别，后者也称为直立冠状T 波，其表现为高振幅对称性，基底部宽大的正向T 波，对诊断早期急性心肌梗死有很高的特异性。2013 年发表的遗传性心律失常国际专家共识中，早期复极综合征（early repolarization syndrome, ERS）被定义为[6]：当患者存在早期复极的心电图改变，并同时存在恶性室性心律失常或猝死后尸检结果阴性而既往心电图存在早期复极波时，可诊断为早复极综合征。

2 早期复极的心电图鉴别

2.1 早期复极与急性ST 段抬高性心肌梗死 及时的心电图检查对胸痛患者的早期诊断至关重要。 心电图是应用最广泛、最直接的临床诊断工具。 心肌梗死发作12 h 内进行溶栓或经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，可明显降低ST 段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）患者的死亡率。 心肌梗死超过12 h 的患者不适用溶栓治疗，而只适用PCI[7]。 对于心肌梗死患者来说，越早治疗，心肌存活的机会越大，尽早明确心肌梗死的诊断显得尤为重要。

STEMI 和早期复极的心电图形区别包括：（1） 急性心肌梗死的心电图呈进展性改变，如Q 波、ST-T 改变，通过各导联不同时期的心电图形特征，能够反映心肌病变的区域及所累及的血管；（2）STEMI 中ST 段通常呈弓背向上抬高，而在早期复极，ST 段呈弓背向下的抬高；（3）心肌缺血的心电图表现通常呈动态改变，而早期复极的图形通常变化不大。 大量研究表明，即使仅有ST 段抬高改变，对早期诊断急性心肌梗死的价值也非常大。

2.2 早期复极与心包炎 急性心包炎也是引起胸痛和心电图表现异常的原因之一。 由于图形特征相似，仅靠心电图很难鉴别急性心包炎与早期复极[8]。一种观点认为，仅通过心电图很难区分这两种疾病，还需要通过其他的临床证据，如发热、与体位有关的胸痛症状来鉴别。另一种观点认为， 可以通过进行定量心电图检查来鉴别：V6 导联ST/T≥0.25 诊断为急性心包炎的可能更大[9]。 还有观点认为，急性心包炎的心电图在数天至数周有典型的进展性改变，而早期复极图形基本不会出现变化。

早期复极个体进行运动实验时， 抬高的ST 段可降至等电位线。但运动实验是急性心包炎的禁忌，因为运动会使心肌内的病毒复制增加，加重心肌炎症，引起心肌坏死[10]。

2.3 早期复极与J 波综合征 我国学者严干新等[11]于2004年首先提出了“J 波综合征”的概念，作为与J 波有关的多种临床综合征的总称，包括生理性心电图变异的早期复极综合征以及病理性的Brugada 综合征（Brugada syndromes,BrS）、预料不到的猝死综合征和特发性心室颤动等。

2.3.1 Brugada 综合征 大量证据显示，J 波综合征的病因与心肌电生理异常或遗传因素相关，这两种病因分别导致早复极综合征和Brugada 综合征[12]。1992 年西班牙学者Brugada 兄弟[13]首先描述了这种心电图：（1）窦性心律，右束支传导阻滞，QT 间期正常；（2）V1～V3 导联ST 段持续抬高， 无电解质紊乱、 心肌缺血和心脏器质性疾病。Brugada 波伴有多形室性心动过速、 室颤或发生猝死时称Brugada 综合征。 Brugada 综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，20%的患者与编码钠通道α 亚单位的SCN5A基因突变有关。 Hong 等[14]对4 个SCN5A 基因突变的家系中147 例患者进行研究，其中104 例经心电图和基因评定被确定为有Brugada 综合征风险；24 例有Brugada 心电图表现；35 例SCN5A 基因突变者中，28 例在接受静脉注射阿义马林后试验阳性。 阿义马林可能是目前诊断Brugada最有效药物， 其诊断Brugada 的敏感性、 特异性分别为80.0%和94.4%。 因此，有BrS 家族史的个体中，阿义马林对SCN5A 基因突变者有很高的诊断价值。

2.3.2 特发性室颤 大量证据显示，心电图早复极图形与特发性室颤（idiopathic ventricular fibrillation, IVF）的发生有关， 这取决于早复极图形所在导联位置、J 波幅度和ST 段抬高水平。先前被诊断过IVF 的患者，尤其是亚洲男性，心电图可出现明显的J 波，早复极图形出现于下壁导联或所有下壁、侧壁和右胸导联[15]。 有学者提出，将早期复极综合征分为3 型[16]：（1）早复极图形出现于侧壁导联，这种心电图特征常出现于健康男性和运动员，极少会有IVF的风险；（2）早期复极图形出现于下壁导联和下侧壁导联，有一定的IVF 发生风险；（3） 早期复极图形出现于整个下壁、侧壁和右胸导联，有很高的发生IVF 的风险。

3 心源性猝死与早期复极

Haissaguerre 等[17]通过对206 例抢救成功的因特发性室颤所致心脏骤停患者心电图进行分析，将下壁或侧壁导联QRS-ST 段节点抬高≥0.1 mV 确定为早期复极，认为早期复极患者（尤其当QRS 末端呈弓背向下并出现切迹时）特发性室颤的发生率明显高于对照组。 Kim 等[18]回顾性分析了83 例抢救成功的心脏骤停患者（sudden cardiac arrest, SCA）， 他们认为J 点后水平ST 段的早期复极波发生心脏骤停的几率高于对照，并且ST 段的形态对判断早期复极的转归有重要价值。

另一项研究[2]对一个社区中10 864 名中年人进行心电图调查，并随访（30±11）年，以心源性死亡作为第一终点事件，以致死性心律失常作为第二终点事件，评估早期复极的发病率和预后，认为中年患者下壁导联出现早期复极波将增加心源性死亡的风险。

4 运动员与早期复极

经常接受高强度运动训练的运动员是心电图出现早期复极的特殊人群， 与窦性心动过缓及QRS/T 波高电压一样，属于正常的生理改变，在停止训练数月后可恢复正常[19]。Bianco 等[20]将155 例男性运动员的心电图与50 例久坐不动对照组的心电图进行分析，发现有89%（139 例）的运动员心电图有早期复极表现，30%出现在右胸导联；而对照组有36%（18 例） 的心电图有早期复极表现，72%出现在右胸导联。 早期复极多出现于运动员和久坐不动的人。 运动员的心电图表现：ST 段抬高的幅度较大，常伴随有QRS 和T 波高电压。其机制尚不清楚，可能与右心交感神经兴奋性增高有关。

陈劲松等[21]对4763 名现役战士体检心电图进行研究并随访，发现早期复极心电图形发生率为8.9%，无一例发生恶性心律失常，认为基层部队战士早期复极心电图表现可能是正常心电图变异，对部队战斗力无明显影响。

5 小结与展望

综上所述，早期复极仅仅是心电图诊断，当早期复极伴随下列情况时，常与不良预后有关[7,22-24]：（1）除外其他原因的晕厥或有心源性猝死家族史；（2）下壁和侧壁导联ST段抬高≥0.2 mV；（3）J 波后跟随一水平ST 段；（4）一过性的J 波高大或出现切迹；（5）早期复极伴短QT 间期；（6）成对出现的早搏。

当患者有早期复极心电图表现时，临床医生应该结合病史及早期复极图形出现的导联和形态进行综合判断，对于临床医生而言，识别这些心电图特征不仅可以避免进行不必要的侵入性检查和治疗，还能够预测患者可能发生恶性室性心律失常的风险。

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