选择性减压联合微创介入治疗多节段颈椎间盘突出症

檀臻炜，陈施展，万 宇，汪丙昂，娄延举，姚一民

多节段颈椎间盘突出好发于中老年患者，椎间盘的退行性变化是其发生的关键原因，对神经根或脊髓压迫症状严重者应采取手术治疗，手术方法包括前路减压植骨融合术、人工椎间盘置换术和后路椎板成形椎管扩大术。 但前路多节段的减压融合术易导致植骨融合率降低、颈椎活动度差及相邻节段椎间盘加速退变而影响疗效；人工椎间盘置换术只适合年青、单纯性椎间盘突出患者；后路手术难以直接解除脊髓或神经根的压迫而疗效欠佳。 我院自2010 年采用选择性减压植骨融合内固定联合微创介入治疗多节段颈椎间盘突出症，取得了良好的中短期疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2010 年1 月～2011 年12 月我院收治多节段颈椎间盘突出症患者15 例， 男10 例，女5 例；年龄46～62 岁，平均54.6 岁；病程9 个月～8年，平均2.4 年；病变部位：连续的多节段11 例，不连续的多节段4 例。临床症状：以脊髓压迫为主者7例，主要表现为四肢麻木、肌力下降、行走不稳、反射亢进等；以神经根性症状为主者8 例，主要表现为一侧上肢放射性疼痛或麻木，受累节段神经根支配相应皮肤区域感觉减退。 术前JOA 评分为(7.80±1.50)分。 术前均行颈椎正侧位和过伸过屈位X 片及MRI 检查，结果示颈椎多节段均有不同程度椎间盘退变、突出或膨出，脊髓或神经根受压。

1.2 手术方法 本组手术均由同一组术者完成。患者取仰卧位，头略后仰，颈后垫薄枕，采用气管插管全身麻醉。 首先进行主要病变节段的经前路颈椎间盘切除减压、植骨融合内固定，切除病变节段椎间盘，采用环锯或磨钻刮除软骨终板及椎体后缘骨赘，刮除部分钩椎关节缓解神经根的压迫，切除增生肥厚的后纵韧带；取自体骨植骨、钛网植入、钛板内固定。 本组共切除主要病变节段椎间盘19 个，其中仅切除单个椎间盘11 个， 切除2 个椎间盘节段中的4 个，平均每例切除1.3 个。

然后行次要节段的微创椎间盘射频消融、 臭氧盘内注射治疗， 在手术切口内确定需要行微创治疗的次要节段椎间隙，将穿刺针刺入椎间隙内，使针尖端位于靶点处，拔出套管针芯置入射频电极，并经联接导线与射频控温热凝器连接， 以100 Hz、1.0 mA电流进行刺激，在70 ℃和80 ℃下分别治疗30 s，后在90 ℃下治疗60 s，共4 个周期。继以臭氧治疗，盘内注射臭氧50 μg/ml，共3 ml，随后拔除穿刺针。 本组每例微创介入治疗椎间盘2～4 个不等， 平均2.6个。 术后3 d 下床活动，佩戴颈托保护3 个月。

1.3 疗效判定 据JOA 评分和贾连顺评定法[1]评定临床疗效。 优：上下肢运动功能正常或接近正常，自我感觉良好、无痛苦，排便功能正常，可参加轻体力劳动并生活自理；良：四肢运动功能明显改善，自我感觉好，容易疲劳，有时肢体无力，能生活自理；可：运动功能仍有限制，手指无力，下肢常乏力，易跌倒，能借助手杖行走，生活尚能自理，有时需要他人帮助；差：步态不稳，双手持物无力，不能做精细动作，常需要卧床。

1.4 统计学方法 所有资料均运用SPSS13.0 进行统计学处理，计量资料以±s 的形式表示，并应用参数检验(方差分析和t 检验)进行比较，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后切口均Ⅰ期愈合。 患者均获有效随访，随访时间12～36 个月，平均19.5 个月。 随访时复查X片：椎间植骨均融合，无内固定松动断裂，钛网未见移位和塌陷。 至末次随访，JOA 评分为(15.60±0.82)分， 与术前 （7.80±1.50） 分比较有显著提高(P ＜0.05)。按贾连顺评定法结果为：优6 例，良5 例，可3例，差1 例，优良率为73.3%。

3 讨论

自Cloward 报道前路减压、 植骨融合内固定术以来，经颈前路减压及植骨融合术已广泛应用于颈椎间盘突出症的治疗[1]。 国内多数学者的经验证明，前路减压融合术是治疗颈椎间盘突出症的重要手段之一[2-3],它可以彻底切除压迫脊髓的突出椎间盘及椎体后骨刺，并可行椎体间植骨稳定颈椎。 该手术尤其适用于单一节段病变，但对于多节段椎间盘切除植骨，植骨块容易出现松动、移位，甚至假关节形成。 有报道3 节段植骨融合假关节发生率达44%。随着颈前路钢板的改进，使用长节段颈前路钢板可以降低多节段颈椎间盘突出单纯减压植骨后的骨块移位与骨不连发生率，但≥3 节段仍有18%～25%的假关节发生率[4]。同时，椎间植骨融合后，由于颈椎应力状态发生重新分布，将会导致邻近节段应力过度集中而发生退变，这种趋势随着融合节段增多而增加[5]，因此，在治疗多节段颈椎间盘突出方面，植骨融合术还有着难以克服的缺点。 贾连顺等[6]报道了治疗≥2 个颈椎间盘突出时， 将其中突出严重或在动态下显示不稳的节段，施行减压和植骨融合术，另外突出较轻者施行单纯椎间盘突出的髓核摘除术，取得了满意效果。 由此启发我们在临床上开展颈前路减压及植骨融合治疗主要病变节段，辅助性射频消融、臭氧盘内注射微创治疗次要病变节段，既可达到多节段减压目的，又能防止多节段融合可能引起的并发症[7-8]。

该术式治疗的关键是区分主要病变节段椎间盘和次要病变节段椎间盘， 笔者认为主要病变节段椎间盘是：（1）椎间盘突出≥6 mm，且造成症状者；（2）椎间盘破裂脱出到纤维环和后纵韧带以外；（3）椎间盘突出伴有钙化或部分钙化，且引起症状；（4）椎间盘突出且伴有椎体后缘及钩椎关节增生。 而次要责任节段椎间盘是：（1）椎间盘突出≤3 mm，且造成症状者；（2）单纯椎间盘突出，椎间盘突出3～6 mm，但MRI 或造影证实纤维环未破裂， 且也引起一定症状；（3）C3-4节段及以上椎间盘突出， 是造成椎动脉或混合型颈椎病病因者，但突出在3 mm 以内。当然也不能单一依赖于影像学检查，必须与患者的临床症状、体征及查体结合起来综合分析判断。

通过临床应用， 我们认为该术式具有以下优点：（1） 手术只切除病变严重的1～2 个椎间盘并进行植骨融合，不仅使手术简化，而且融合率高；（2）射频消融、 臭氧盘内注射术是穿刺入椎间盘进行的， 最大限度地保留了前纵韧带和纤维环的完整，避免颈椎失稳的发生；（3） 射频消融是对突出部位的髓核进行定向定点热凝，射频所产生的热能仅对电极周围0.3～0.5 cm 范围内的髓核起到热凝和回缩作用，对正常的髓核没有影响，保存了该椎间盘部分的正常生理功能。 （4）臭氧盘内注射对于颈椎间盘突出程度较轻、根性症状为主、无明显脊髓受压的次要节段椎间盘，治疗效果较好，其中远期疗效满意。 （5）由于在直视下穿刺微创射频消融椎间盘并盘内注射臭氧治疗，具有组织损伤小、安全性高、不易损伤脊髓和神经根的特点。

[1] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法功能结果评定标准[M].北京：北京科学技术出版社,2005：282.

[2] 杨克勤,卢学思,蔡钦林,等.前路多节段减压及融合术疗脊髓型颈椎病[J]. 中华骨科杂志,1985,5(3)：130-133.

[3] Depalma AF, Rothman LH, Lewinnek GR, et al. Anteriorinterbody fusion for severe cervical disc degeneration[J]. Surg Gunec Obstet,1972,134：755-761.

[4] Riley LH, Robinson RA, Johnson KA, et al. The results of anterior interbody fusion of the cervical spine [J]. J Neurosurg,1969,30：127.

[5] Teramoto T, Ohmori K, Takatsu T, et al. Long-term results the anterior cervical spondylodesis[J]. Neurosurg,1994,39(1)： 64.

[6] 贾连顺,袁文,倪斌,等.发育性颈椎管狭窄合并椎间盘出症的治疗[J].中华骨科杂志,1996,16(2)：83-86.

[7] Panjabi MM, Krag MH, Chugn TQ. Effects of disc injury omechanical behavior of the lumbar spine[J]. Spine,1984,9(11)：707-713.

[8] 朱青安,胡庆茂,李慧友,等.脊柱三维运动分析系统及在腰椎稳定性分析中的应用[J]. 中国脊柱脊髓杂志，1995,5：153-156.