1 例精神分裂症合并多发伤并气管切开患者的护理

陈芳圆

精神分裂症是一种病因未明的常见精神障碍[1]，疾病发作时可能出现自残等行为， 甚至出现危及生命的多发伤。 而多发伤的致死原因多为大出血、呼吸障碍、严重休克、多器官功能衰竭等，多发伤的正确治疗与护理直接关系患者预后。因此，对于该类患者抢救必须及时，护理必须全面，特别是精细护理对患者术后病情监测、感染防控、及时治疗等具有重要意义。 2013 年3 月23 日， 我科收治1例精神分裂症合并多发伤的患者，通过对其个体化、全面、周密的护理，取得了满意效果，现将护理工作总结如下。

1 病例资料

1.1 一般情况 患者，男，41 岁，因精神分裂症发作用菜刀将自己颈部、腹部砍伤，出血不止。 接“120”通知由急诊科接回，胃肠科会诊，颈部可见一长约12 cm 横行切口，气管离断。 腹部查体：腹部平坦，上腹部可见一长约15 cm的切口，肠管外露，全腹压痛明显，腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音3 次/min，音调弱。 入院诊断：精神分裂症；多发伤。

1.2 治疗与效果 患者入院后病情危重， 伴呼吸困难、失血性休克。19：05 直接由急诊科送手术室行剖腹探查、气管切开术。 术中输液5200 ml,术中输血800 ml。 患者手术方式为结肠造瘘、小肠造瘘、食管吻合、甲状腺探查及气管切开术。当日23：30 安全返回普外ICU。患者返回ICU 后，接监护仪监测生命体征，密切观察病情变化。 术后给予抗炎、止血、能量、营养等对症治疗，遵医嘱长期服用抗精神分裂症药物氯丙嗪。 给予低流量氧气吸入，气管切开处遵医嘱每4 h 更换敷料、更换内导管。 患者腹部伤口大，结肠造口处接造瘘袋，增加伤口换药频率，冲洗引流管，根据伤口造口的处理原则进行护理。患者于1 个月后气管切开处封闭，精神症状好转并开始接受与人交流，腹部伤口痊愈。

2 护理

2.1 腹部伤口、引流管的护理 肠瘘是结肠造瘘术后重要的并发症，因此，保持引流管通畅非常重要。患者术后留置了左右两根腹腔三套管给予低负压持续吸引，一个结肠造口，造口处接造口袋。患者腹部伤口切口大，腹腔三套管处有大量渗液流出，我们给予三套管处贴造口袋，造口袋外面剪一个小孔可以穿出腹腔三套管，将腹腔三套管从造口袋小孔穿出来，将造口袋紧贴腹腔三套管处，以便接收腹腔三套管流出的渗液，保护引流管处皮肤。 术后5 d 遵医嘱给予生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔三套管，控制腹腔感染，保持引流的通畅。 冲洗时速度要匀速，准确记录冲洗和引流量，确保冲洗液完全排出来。 术后第7 d 左右两根腹腔引流管没有渗液流出后，将左右两根腹腔引流管接负压吸引改为接引流袋引流。 患者结肠造口接造口袋，造口袋周围泛白或与皮肤贴合不紧密时，及时更换造口袋。 更换造口袋时， 先用灭菌用水将造口周围渗液清洗干净，量好造口的大小，用造口量尺将造口袋裁减好，大小比造口稍大一点，紧贴于造口周围皮肤上。 每次倾倒结肠造瘘液后， 用灭菌用水冲洗干净造口袋， 以便观察造口大小、颜色。 每班次都要量造口大小、凸出皮肤高度及造口颜色。

2.2 控制感染 感染控制在术后患者护理中极其重要,结合患者气管切开、腹部伤口大、留置引流管多等特点，我们有针对性地制定了感染防控措施。注重患者周围环境的感染控制，实施单间隔离，每日用酸化水对物体表面、仪器进行擦拭消毒；每日进行采样，严格要求医护人员手卫生，尤其是医生护士进行侵入性操作时，严格按照六部洗手法进行手消毒，每日对医护人员进行手采集样本，均合格。我们采取各种措施预防血管内导管感染、尿管感染、呼吸系统感染、腹部切口感染。 术后14 d 医生常规更换了深静脉导管，输液时严格无菌操作,深静脉穿刺处敷料常规3 d 更换,如有血液、体液污染时立即更换。 输完液严格按要求封管，每班次严格交接刻度。 住院期间没有发生过血管内导管感染。尿管根据感控要求1 个月更换1 次尿管，并作中段尿培养；尿袋7 d 更换1 次，用抗反流尿袋。 每天早晚间为患者做两次会阴部护理，用灭菌用水清洗干净尿管后，用可消毒黏膜安尔典消毒。 患者住院期间未发生过导尿管内感染。 患者长期住院并气管切开，为了防止肺部感染，每2 h给患者翻身拍背，遵医嘱给予雾化吸入。 每4 h 更换气管切开处纱布和气管内导管。气管导管清洗干净后，用酸化水浸泡消毒。 吸痰时严格无菌操作，每次吸痰不超过15 s，吸1次换管1 根。每日用2%的洗必泰清洗口腔4 次。患者住院期间未发生肺部感染。 医生换药时严格无菌原则，术后用甲硝唑和生理盐水冲洗引流管， 密切观察引流管量和颜色，并作好记录。 住院期间未发生腹部切口感染。

2.3 病情监测与患者保护 患者病情重，又患有精神分裂症，因此，必须密切观察患者病情变化。术后患者接心电监护仪监护生命体征，准确、及时地书写护理记录单。严密观察患者引流管的量和颜色并做好记录，观察患者用药后效果及反应，有异常反应立即通知医生。 刚开始几天患者气管切开不能说话，不能理解我们行为，在床上乱抓。为了防止患者自伤、自损，使用约束带约束患者双上肢，避免误伤患者自己以及抓扯导管。使用约束带时注意松紧度以一指松为宜，每2 h 后松开1 次，观察末梢循环，皮肤颜色。患者术后不能配合治疗， 遵医嘱为患者使用一些镇静药物，防止患者病情恶化。 同时要有耐心为患者解释这样是为了拯救他自己，态度要亲切，并逐渐让他接受治疗并配合医护人员。 同时还将窗户设立为不动窗户，只留30 cm可以通风，以免患者自行下床伤害自己。 每日让家属和患者沟通，说服其配合治疗。术后2 w 患者能很好配合治疗，也不需要使用镇静药。

2.4 心理护理 该患者情况比一般患者特殊，因此，为患者提供了单间病房，以营造良好的病房环境。心理护理可以缓解患者不良心理症状。在患者住院期间，根据医嘱每日按时督导患者服用氯丙嗪， 给患者交代清楚是抗精神分裂症药物，避免患者将药物吐出。术后在胃肠道没有恢复而不能进食前，根据医嘱每日给患者肠内营养液瑞素500 ml 加葡糖糖氯化钠注射液500 ml 静脉输入，加强患者营养。 输液时注意匀速，用加热器加热后，经输液泵以35 ml/h 静脉泵入。 1 个月后患者气管切开封闭，可以进食，遵医嘱给予流质饮食，患者早晚喝250 ml 牛奶，吃清淡饮食，如瘦肉粥、煮冬瓜等保证营养供给。因为患者住重症监护室不能下床，为保证其日常卫生健康， 住院期间每周为患者进行床上擦浴1 次，洗头1 次，每日进行早晚间护理。 每日抽出一些时间和患者交流，谈谈童年、家庭等一些愉快话题，放松患者思想情绪。 每日为患者提供电视、电影观看，每天要看1 份报纸，为患者树立信心，尽早融入到社会中去。 下午为患者家属探视时间，延长至30 min，让患者多与家属接近、交谈，诉说自己的思想，鼓励患者树立战胜疾病的信心。经过3 个月的精心护理，患者精神症状好转出院。

[1] 中华医学会精神科分会. 中国精神障碍分类方案与诊断标准(CCMD-3)[M].3 版. 济南： 山东科学技术出版社,2001：75-773.

[2] Stanescu L, Talner LB, Mann FA.Diagnostic errors in polytrauma：a structured review of the recent literature [J]. Emerg Radiol,2006, 12(3)：119-123.

[3] 李光亚，孔庆任，孙福玲，等.康复治疗在慢性精神分裂症患者中的应用[J].临床精神医学杂志，2003，13（6）：360.