刘永年教授应用平衡升降法治疗老年血压相关性眩晕

陆源源

（1．南京中医药大学第三附属医院，南京210001；2．刘永年名中医工作室，南京210001）

刘永年教授应用平衡升降法治疗老年血压相关性眩晕

陆源源1，2

（1．南京中医药大学第三附属医院，南京210001；2．刘永年名中医工作室，南京210001）

刘永年教授认为，老年高血压是其本为肝肾阴虚，其标为“痰浊”“瘀血”的本虚标实之证。与血压相关的眩晕发作由肝体用失和导致气机异常变动产生，升降失常是阴阳平衡失调、轻窍失聪，眩晕发作的扳机点。人卧则血归于肝，则肝体实用强；站立时藏血减少，则肝体虚而用弱，是体位性血压改变所致眩晕的病机。临床上采用标本兼顾、清养结合的方式，从肝论治血压相关性眩晕，通过燮理阴阳、平衡升降气机之法，使肝体得养、肝用得展，则眩晕自止。

平衡升降；老年人；血压相关性眩晕；名医经验；刘永年

刘永年，南京市中医院主任中医师，教授，博士研究生导师，国家级名中医，享受国务院特殊津贴，全国第二、三、四、五批名中医药专家师承工作指导老师，对诊治多种疑难内科疾病学验俱丰。根据其多年临证体会，创制“平衡升降”法治疗眩晕是刘老“从肝论治”疑难内科疾病的又一特色，现将老师应用该理论治疗血压相关性眩晕的经验总结如下。

1 病机认识

高血压归属于中医学“眩晕”“头痛”范畴，《内经》中“诸风掉眩，皆属于肝”［1］是对高血压的最早的认识，老龄人群由于气血渐衰、功能减退，其高血压的基本特点与中青年不同，目前多认为其本为肝肾阴虚，其标“痰浊”“瘀血”，为本虚标实之证［2］，临床可头晕表现为目眩、口干、腰膝酸软、耳鸣耳聋等症状。眩晕在中医学中又称“眩运”或“眩冒”，明代李梃《医学入门》谓“眩言其黑，运言其转，冒言其昏”。眩即眼花或眼前发黑，视物模糊；晕即指头晕或感觉自身或外界景物旋转，两者常同时并见，故统称为“眩晕”［3］。眩晕［4］在高血压病患者中发生率高 ，在老龄人群中易造成跌仆等继发损害，尤其受到重视。老人肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢；肝风亦可以挟痰、挟瘀上犯出现眩晕之症。与血压相关眩晕常见于两种情况，其一为血压较平素水平明显升高时；其二为血压快速波动之时（如体位性血压波动）。刘老认为眩晕辨证虽有虚实两端，脏腑、气血、阴阳虚实之别，与血压相关的眩晕发作与气机异常变动 ，升降失常［5］是使阴阳平衡失调、轻窍失聪，眩晕发作的扳机点。气机变动与患者的情绪、睡眠、饮食结构等因素的变动，造成老人血压的波动；而体质、年龄、基础疾病状态等因素的可以造成因体位改变而引起的血压波动，如常见于老人的体位性低血压。生活习惯的调整可以减少前者引起的血压波动，而针对后者体质及疾病相关的血压波动，中医药则具有明显优势［6-8］。

2 从肝论治，重视肝气

中医治疗高血压病以调整脏腑亏损、阴阳失衡，纠正气血逆乱 ，祛除风、火、痰、瘀等实邪为原则［9-10］。研究［11］发现，肝肾阴虚是老年高血压患者的最常见的症候，针对治疗老年高血压中药913个复方的拆方研究发现，频次最多的4类中药依次是补虚药、活血化瘀药、平肝熄风药、芳香化湿药，归肾、脾、肝经类药物占78.55%。针对老年常见的高血压波动造成的眩晕，刘老根据老年患者的体质特点多采用标本兼顾、清养结合的方式，根据临床特点辨证施治，与多数医家的认识及用药习惯接近。但在针对复杂原因导致的血压相关性眩晕如体位性低血压治疗上，则选用从肝论治［12-14］，重视肝气虚证的客观存在 ，肝气虚证［15］在眩晕的发生中有一定的辨治意义，刘老认为肝气虚证成因大致为：禀赋柔弱，阳气虚馁，肝气为之不振；情志所伤，气滞失疏，肝用不展，久则因郁致伤，导致肝气不敷；或为肝体不充，阴血不及，无以滋养化生肝用，阴病及阳，肝气不支。且肝脾、肝肾之间木土互用，母子相依，常可累及肝气，肝气虚证乃由生焉。体位性低血压造成的血压波动多发生在老龄人群中，患者在卧位时眩晕病不明显，常于起坐时发作眩晕甚至晕厥，该病归属于“眩晕”范畴，又不同于常见意义的眩晕，该病之眩晕由血压剧烈变动引发，瞬间发生从肝用太过之亢逆，向疏泄不及之清阳不升转化，难以用常见病机解释，刘老认为其病机为肝体用失调，气机逆乱，将其辨为肝气虚、肝阴虚，疏泄异常，肝用不展。人卧则血归于肝，肝“体”藏血充盈，阴血相对过度则“体实用强”，疏泄太过，肝气冲逆而上血压上升；站立时则由静转动，血液释放至周身，肝“体”藏血相对减少，“体虚用弱”，疏泄不及而致血压下降。

“肝欲酸”“肝苦急，急食肝以缓之”（《内经》），秦伯未依此制定出治疗肝病的基本法则，即：补肝用酸味；缓肝用甘味；疏肝用辛味；清肝用苦味。老师认为，酸甘化阴，辛甘化阳，苦寒泻火，甘寒生津。补肝气之药，诸如黄芪、党参、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天、黄精、山茱萸、小茴香为首选。肝虚则易生寒，又当投以附子、肉桂、淫羊藿、仙茅、羊肝、鹿角、干姜、紫石英、吴茱萸之类。如张锡纯以黄芪为补肝要药，曾云：“用一切补肝之药不效，当重用黄芪，为主，而少佐以理气之品。”然肝体阴而用阳，临证宜在补益肝肾之阴的基础上加用益气温阳之品，且忌不可过分温燥，恐伤阴之弊。

3 平衡升降，逆势而发

肝用表现为肝的疏泄作用，通过气机的升降出入实现，因此在具体治法上，通过调整气机升降出入，达到对肝用的调整，眩晕因气机变“动”而作，针对“动”为治疗靶点［16］，刘老提出“平衡升降”，含义有二，其一：寻求气机之和调之方法；其二：“升降平衡”是治疗结果、目标，升降趋于平衡，气机秩序则眩晕自止［17］。肝之病理病机复杂，古代文献记载治肝之法内容丰富，王旭高有治肝30法、李冠仙有治肝10法，老师认为简而言之，可以概括为疏、抑、清、养4法。针对血压波动引起的眩晕结合老人的脏腑特点以养代清或清养并重，其中养法当包括温肝、暖肝，补益肝气之意法。在该病的治疗中老师还提出“逆势而发”的观点，逆势其含义有二，其一：病势。眩晕病位在脑，位置为人体最高，其发病之时，邪气向上扰动清空秩序，病势向上，治疗当逆其病势，诱导气机向下；其二：药势。应用药物的升降浮沉之性及性味归经，顺应脏腑气机升降之本势，逆气机之乱势。如太子参、葛根、荷叶、川芎、潼蒺藜、白蒺藜、钩藤性升提清气，用以升提清气，振奋肝用；而枳壳、半夏、珍珠母、磁石、牡蛎、煅草决明、石决明、熟地黄、山茱萸、白芍等其性质向下滋润潜降，用之降亢逆之肝阳。

4 病案举例

张某，女，76岁，因“反复头晕3月余”于2014年5月22日初诊，发作时闭目难立，天旋地转，突发意识丧失，继而晕倒在地，无大小便失禁，约1～2 min意识恢复，在江苏省某医院诊断为卧位高血压—立位低血压综合征，干燥综合征。就诊时睡眠尚可，纳谷欠馨，时伴恶心，情绪欠佳，舌尖红无苔，脉细弦。辨为阴亏液燥，木郁失达，气血升降失衡，拟方：太子参12 g，葛根10 g，荷叶12 g，参三七3 g，潼蒺藜、白蒺藜各10 g，枸杞子10 g，怀牛膝10 g，桑寄生10 g，合欢皮12 g，火麻仁10 g，肉苁蓉10 g，石斛6 g，枳壳10 g，炒竹茹10 g，海螵蛸10 g，煅草决明、石决明各10 g。7剂。水煎服，1剂／d，2次／d。5月29日2诊：头晕疲惫乃至晕厥而不自知，服药后略有改善，坐位尚能支撑，但立位仍感头晕，情绪焦虑不安，胃纳略逊，口干思饮，大便排解不爽，舌尖红，脉细弦。仍辨为木郁失达，气血严重失衡。拟方：1）起床前1 h：太子参12 g，葛根10 g，天麻10 g，荷叶10 g，潼蒺藜、白蒺藜各10 g，川芎10 g，丹参12 g，枸杞子10 g，桑寄生10 g。7剂。2）睡前1 h：豆衣12 g，枳壳10 g，竹茹10 g，景天三七12 g，煅草决明、石决明各10 g，白芍10 g，石斛6 g，合欢皮12 g，黄芩10 g，麦芽10 g。7剂。2方服法均为水煎服，1剂／2 d，1次／d。7月24日3诊：立位时仍有飘忽感，能慢走百米，大便偏干，面部泛红，口干不喜干食，苔黄腻，脉小弦。处方：太子参12 g，山药10 g，葛根10 g，牡丹皮10 g，山茱萸10 g，潼蒺藜、白蒺藜各10 g，三七3 g，丹参10 g，小胡麻10 g，石斛6 g，赤芍、白芍各10 g，黑大豆12 g。7剂。水煎服，1剂／d，2次／d。8月2日4诊：口干渐润，血压变动较前平稳，头晕减轻，偶感发飘、下肢疲乏，寐安，唇红，大便干结，苔中淡黄，边质偏红，脉细弦。治循原法。处方：太子参12 g，葛根10 g，枸杞子10 g，生地黄10 g，山茱萸10 g，紫丹参10 g，三七3 g，潼蒺藜、白蒺藜各10 g，黑大豆12 g，石斛6 g，肉苁蓉10 g，玉竹12 g，桑寄生12 g。14剂。水煎服，1剂／d，2次／d。后血压渐平稳，目前仍在随访治疗期间。

按：该患者高龄女性，素患干燥综合征，除口鼻干燥、大便干燥、面红、唇红、舌红、脉弦等肝肾阴虚表现外，发病前有情绪刺激，辨证符合肝肾阴虚，肝阳上亢，但无法解释体位变动而发眩晕乃至晕厥。刘老将其辨为肝气虚、肝阴虚，疏泄异常，肝用不展，其肝气虚弱建立在肝肾阴虚基础上，当以大队滋补肝肾药物为基础，借助药物之向上、轻清、升提之药势，补益升举肝气。2诊时分白昼、睡前两种情况对待，在起床前1 h，为防止肝气不升的眩晕乃至休克的情况，在补益肝肾基础上应用太子参、葛根、荷叶、川芎、潼白蒺藜诸具升性之药，助养肝气之虚，增强肝之疏泄；在睡前，为防止肝阳亢逆化风，诱发心脑血管不良事件，给予穭豆衣、枳壳、竹茹、煅草决明、石决明、白芍、黄芩、麦芽舒抑潜降之品。3诊时，虽站立感飘忽，但已能行走百余米，可见2诊之辨治精良，后经4月余调治，以肝用不疏，气血升降失衡为基本病机，平衡气机升降为法，病情渐趋稳定，现已能自行至医院复诊。目前患者仍在随访治疗期间。

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Professor LIU Yongnian's experience on treating blood pressure related vertigo among aged

LU Yuanyuan1，2
（1．No.3 Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210001，China；2．LIU Yongnian's Studio of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210001，China）

Professor LIU Yongnian holds that senile hypertension is caused by yin deficiency in the liver and kidney and has the syndrome of turbid phlegm and blood stasis．The occurrence of vertigo caused by the fluctuation of blood pressure is the consequence of reversed qi flowing and liver malfunctioning．The abnormal qi movement triggers the unbalance between yi and yang，leading to absent-mindedness and vertigo．By taking a supine position，the blood congregates in the liver and enhances liver functions；by taking an orthostatic position，the blood contained in the liver is reduced and weakens liver functions．This is the pathogenesis of how change of body positions causes vertigo．Professor LIU adopts an approach that deals with both manifestation and root cause of disease by eliminating pathogenic qi and nourishing the body．In his clinical practices，he treats the disease through liver by regulating qi movement and coordinating yin and yang to restore liver functions．As the liver functions are restored，vertigo is to be cured．

regulating qi movement；elderly；senile hypertension vertigo；famous doctor's experience；LIU Yongnian

R255.3

A

2095-6258（2015）05-0936-03

10．13463／j．cnki．cczyy．2015．05．019

2015-02-29）

全国名老中医传承工作室建设项目（国中医药人教发［2011］41）。

陆源源（1975-），女，硕士研究生，副教授，副主任中医师，主要从事中西医结合内分泌疾病诊疗。