刘敬霞教授治疗缺血性卒中

刘抒雯，刘敬霞，甘佳乐，刘 超，虎喜成，任非非

（1．宁夏医科大学研究生院，银川750004；2．宁夏医科大学中医学院，银川750004）

・经验传承・

刘敬霞教授治疗缺血性卒中

刘抒雯1，刘敬霞2*，甘佳乐1，刘 超1，虎喜成1，任非非1

（1．宁夏医科大学研究生院，银川750004；2．宁夏医科大学中医学院，银川750004）

刘敬霞教授治疗缺血性卒中的学术思想，主要体现在临床中重视整体观念及辨证论治，坚持辨体—辨病—辨证相结合的诊疗思路。指出“虚”是缺血性卒中发生的始动因素，“瘀”“痰”“毒”“风”相互胶结为继发因素，贯穿疾病发展的始终。在治疗中遵循益气活血、祛风涤痰、解毒开窍等治疗原则，在用药中尤重视生黄芪、炙黄芪、炒白术、当归、三七、生地黄、葛根、醋柴胡等。在用药的特点上，用药轻灵与质重并举，旨在升清、降浊共存，重用补虚药，并善用祛风药、对药及藤类药。

缺血性卒中；辨证论治；益气活血；刘敬霞

脑卒中（中医称为中风）是一组急性脑血管病，为当前世界范围内人类致死和致残的主要原因之一。据最新流行病学［1-2］统计，平均每40秒有一人患脑卒中，每4 min有一人因为脑卒中而死亡。在我国脑卒中已超过心血管疾病成为居民的第一大死因，其中缺血性脑卒中最为常见，约占到全部脑卒中的75%。该病起病急，变化迅速，具有高发病率、高病死率、高致残率等特点，严重影响人们的生活质量，并给社会带来了巨大的经济负担。导师刘敬霞教授从事中医临床、教学、科研二十余载，长期潜心于本病的研究，凭借着深厚的中医理论功底，逐渐积累了丰富的临床经验，形成了一整套辨治缺血性卒中的诊疗思路。导师发现“虚”是缺血性卒中发生的始动因素 ，“瘀”“痰”“毒”相互胶结是本病的继发因素，而“风邪”因其善行数变也是导致缺血性卒中发生的重要环节。因此导师在治疗中运用益气活血、祛风涤痰、解毒开窍等治疗原则，并重视整体观念和辨证论治，遵循辨体—辨病—辨证相结合的诊疗思路，验之于临床，每获良效。

笔者有幸跟师侍诊，在缺血性卒中理论及临床诊疗方面有了长足的进步，现将导师诊治缺血性卒中病的思路及用药规律分析总结如下。

1 学术思想

1.1 重视整体观念和辨证论治 导师认为，缺血性卒中的发生不仅与脑相关，与肝、心、脾、肾等脏腑也存在密切关系性。由于脑病的发生多是在情志、饮食、劳倦等诱因下突发，因此首先要重视人体全身与局部相统一的整体观念；其次要重视缺血性脑病与地域、气候、患者体质等因素的相关性，把握患者与自然之间的整体观念。由于我国脑卒中的发病率呈现南北地域分布特点，即从南到北，其发病率有逐渐增高趋势［3］，地域的不同也会造成中风发病后的证候分布存在差异。导师认为，宁夏地处西北地区，气候较为干旱、寒冷，且宁夏地区以回、汉两民族为主体，鉴于其不同的膳食习惯、宗教信仰及基因差异，在治疗中也要重视人与社会、气候等之间的整体观念。因此整体观念是辨病辨证的核心内容，在整体观念的指导下进行辨证论治，才能更好地把握缺血性脑卒中疾病过程的“变”与“不变”，才能更好地抓住疾病发生的主要矛盾。证是中医理、法、方、药的关键环节，是疾病发生发展的一个“横断面”，也必须掌握缺血性脑卒中发展变化过程中某一阶段病机本质。因此在辨证的过程中，坚持以整体辨证、局部辨证、微观辨证、宏观辨证相结合，坚持整体观念、系统思维、辨证分析，才能为临床提供更有效的服务［4］。

1.2 重视辨体—辨病—辨证三辨模式的统一性 在患病过程中，体质、疾病、证候三者从不同的角度、不同的层面均反映了疾病的本质、规律与特征，而病与证的发生都以体质为背景［5］。导师认为，“体质”“疾病”“证候”的不同，对个体所患缺血性脑梗死疾病本质的反映各有侧重，所以在临床中强调“辨体”为先，“辨病、辨证”为主，并将三者有机的结合起来，才能更有利于对疾病本质的全面认识。“体”即体质，早在《内经》时期就有论述，其是指机体在先天禀赋及后天环境影响因素下而呈现的状态信息，包括形态结构、心理状态及生理功能等多方面固有的本质特征。辨体质状态，首先辨体质的强弱胖瘦、年龄长幼、居处地理、生活条件等，其中人体的肤色、形态、举止、饮食习惯、性格心理以及对季节气候地域变更的适应性等；其次辨体质分类，主要对血虚之体、气虚之体、阴虚之体、阳虚之体等不同体质的区别，然后采用养血、益气、滋阴、温阳等原则，以恢复其阴阳平衡。“病”即疾病，是指在中医学理论指导下，通过综合分析、四诊合参，对疾病的病种作出判断，得出病名诊断的思维过程。“证”即证候，是指在中医理论的指导下，对患者的临床资料采用望、闻、问、切四诊所获得的资料，即对病因、病位、病性及邪正关系等进行分析、判断、综合、总结，从而对疾病当前病理本质作出判断，并概括为完整证名的诊断思维过程。

导师认为，体质决定了疾病的发生发展，因此在临床诊疗中，辨体、辨病、辨证三者缺一不可。在疾病与证候的关系中，应从病证结合的角度看待疾病，借助现代医学理论和科学技术，既辨西医之病，又辨中医之证，从而对疾病做出明确诊断。导师认为现代医学借助先进的科学仪器对疾病做出明确的诊断，弥补中医在诊断、疗效评价等方面的缺陷，在此基础上再抓住辨证的纲领，做到宏观与微观辨证相结合，以病为纲，从病辨证，两者结合，取长补短，使中西医结合达到对疾病认识高度的统一。缺血性卒中究其病因病机，乃为脏腑阴阳失和，气血逆乱，上犯于脑，脑脉痹阻所致。导师治疗缺血性卒中除辨证论治外，也充分考虑到患者的体质因素。如宁夏人嗜食羊肉、八宝茶等辛热、滋腻之品，因而痰湿体质、阴虚体质患者较多，在治疗中重视调节脏腑气血，平和阴阳。由于缺血性脑卒中好发于年半百之人，导师常引用《内经》中所言：“年四十，而阴气自半，起居衰矣”，在治疗中重视补肾健脾、益气活血。

1.3 从“虚”“痰”“瘀”“毒”认知，论治缺血性卒中导师在长期的临床实践研究中认识到，“虚”是本病发生的始动因素，包括气血亏虚、五脏亏虚、经脉亏虚、阴阳亏虚等全身性的虚损。其中气血亏虚贯穿了疾病发生发展的整个过程，尤其对于“半身不遂、口眼斜、舌强语謇、偏身麻木”等症状，“虚”更是其主要病因病机。《灵枢・刺节真邪》篇谓：“虚邪客于身半，其入深者，内居荣卫，荣卫衰则其气去，邪气独留，发为偏枯”。《素问・调经论》篇谓：“血之与气，并走于上，则为大厥”。王清任在《医林改错》中提出：“元气既虚，必不能于血管，血虚无气，必停留而瘀”的中风气虚血瘀病机论，说明气血虚衰、机体虚衰，五脏气阴受损，脑脉瘀滞、上蒙神窍是导致本病的原因。因此中风的发生与“虚”具有密切相关，因虚产生的痰浊、瘀血、毒邪是本病的继发病因。脾失健运，痰浊内生，流窜经络，血脉痹阻，气血不通上犯于脑；肝失疏泄，情志失调，气机逆乱，气滞血瘀，横窜脑络导致脑脉痹阻；肝肾阴虚，肝阳偏亢，阳亢化火生风，气火逆乱，直冲犯脑，清窍闭塞，风火相煽，均可发为中风。此外，导师认为，缺血性卒中发生后脏腑功能失和，气血运行失常，体内病理或生理产物不能及时排出，蕴积体内致使邪气亢盛，继而转化为毒邪。现代医学也证实［6-7］：脑缺血损伤涉及一个动态的、复杂的病理生理过程，其中各个环节、各种影响因素间彼此相互作用，为一个级联损伤过程。其中所产生的一些介质等物质是导致一系列与缺血相关的脑神经元受到损伤的关键，这些介质与中风后产生的“毒邪”相似，是导致毒损脑络加重病情的恶化的重要原因。基于以上认识，导师在治疗中常用清半夏、木瓜、蚕砂、厚朴、橘核、荔枝核、陈皮、沉香，黄芩、石膏、生地黄、玄参、麦冬等化痰、理气、清热、解毒之药，使痰浊、热毒得消，气机通畅，机体康复。

1.4 从“风”论治缺血性卒中 导师在临床辨证施治中发现，“风邪”是导致缺血性卒中发生的重要环节。感受“外风”“内风”均是卒中发生的重要病因病机。《素问・风论》提出“风性善行而数变”“风性主动”“风为百病之长”，《素问・太阴阳明论》：“故犯贼风虚邪者，阳受之。伤于风者，上先受之。”一方面说明风邪伤人以阳位为主，脑作为人身之高巅，为“诸阳之会”“清阳之窍”，风邪极易损伤脑络；另一方面说明风邪致病，每多兼夹，易挟痰、挟瘀、挟毒，除横窜脑脉外，也易涉及多个脏腑，其中肝、脾、肾三脏最先受之。当遇到情志、饮食、劳倦等诱因时，引发三脏出现如肝阳上亢、脾失健运、肾阴亏耗后，易导致肝阳化风、热极生风、阴虚生风及血虚生风，出现中风“肢体拘急、麻木震颤、口眼斜”等风症的发生。因此风邪不仅具有潜在性、易幻性，也具有兼挟性的特点。基于上述，导师认为缺血性卒中的治疗当须散风，使风散邪出，气机得畅，脑脉得养。

2 用药规律探索

2.1 重用补虚药 导师认为，缺血性卒中总属本虚标实，本虚主要为气虚、阴虚，标实主要为瘀、痰、毒相互胶结。因此，益气养阴是治疗本病的根本原则。导师认为脾为五脏六腑化生之源，培补后天为当务之急，使后天养育先天之不足，滋化源而促气血之生，气血既生，脾气健运，共奏升清降浊之功。如《灵枢・决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”由此说明脾胃是气血生化之源，是元气之本。导师在用药时首先采用补气药益气健脾，使脾气健运，邪气从内而解，方剂多以补中益气汤、补阳还五汤加减。单味补气药中以黄芪、党参、白术、茯苓等最为常用。在治疗的35例气虚血瘀型卒中患者中，用到黄芪、党参、白术者有31例，用药比例超过85%。其次再根据患者的体质差异具体用药，如高血压患者，导师以大量生黄芪（120 g）降其血压，如出现低血压患者，导师以大量炙黄芪（60 g）升其血压，做到补气的个体化、差异化。对于中老年妇女中风后出现阵发性烘热汗出，手足心热，夜间盗汗，失眠烦躁等阴虚质，治疗中注意调整其阴虚燥热之体，常用方剂二至丸、六味地黄丸等，并加入南沙参、石斛、龟板、鳖甲、黄精、玉竹等养阴药共济滋阴养血、补益肝肾的功效。

2.2 重视活血祛风、化痰解毒 导师认为，“痰”“瘀”“毒”“风”等病理产物在体内蓄积，诸邪久居，阻滞脑络，壅塞脑脉，是导致缺血性卒中发生的重要原因。因此在治疗中多以半夏白术天麻汤、天麻钩藤饮、星蒌承气汤等加减调体辨证治疗。对痰浊内盛患者，加入清半夏、木瓜、蚕砂、厚朴、橘核、荔枝核、陈皮、沉香达到理气健脾、燥湿化痰的功效；对中风后期瘀血较重患者除用补阳还五汤之外，加水蛭、鸡血藤、三七、桃仁、红花活血通络，桂枝、桑枝、葛根加以舒经活络，但在治疗中不单纯运用活血化瘀药物，其认为活血药可能会加重脑组织血流量，造成脑缺血再灌注的损伤。此外，对于中风腑气不通，瘀毒内盛患者，加少量黄芩、石膏，并配伍生地黄、玄参、麦冬取其急下存阴之意；对于风邪致病出现的肢体强痉、麻木震颤、头晕目眩等风证，加入醋柴胡、升麻、葛根、桂枝、荆芥、防风、桑叶、菊花、羌活、天麻、钩藤等既驱外风，又散内风，达到阴阳调和的作用。

2.3 善用对药 导师在缺血性卒中的治疗中常用对药，以增强疗效。如黄芪—党参，黄芪偏于补阳而实表，长于利水升托，补中有泻，党参偏于养阴而补中，长于补血生津，气血双补，二药伍用，一阴一阳，一表一里，共收补气升阳之效；升麻—醋柴胡，升麻可引阳明清气上升，柴胡可引少阳清气上升，为脾胃引经之要药，共济升清举陷之效。再如桑枝—桂枝，三七—鸡血藤，煅龙骨—煅牡蛎，橘核—荔枝核，木瓜—蚕砂，女贞子—旱莲草，生地黄—地骨皮等亦均体现了导师在治疗中重视补气升阳、活血化瘀、理气化痰等作用。

2.4 善用藤类药 导师认为，藤类药均具有缠绕蔓延纵横交错之形，如人之经脉网络周身，无所不至。从中医学取类比象的角度看，人之筋脉联系关节，藤类有“舒展、蔓延”的特性，故其善走经络，以形治形，善通瘀滞，治疗经络筋脉之病。针对久病不愈，邪气入络，阻脑窍者，藤类药可通络散结，活血祛瘀，结合现代医学其具有抑制血栓形成、抗氧化及软化血管等作用，对神经、心脑血管及免疫系统均表现出良好的活性［8-10］。如偏于血虚血瘀之中风，导师常重用鸡血藤、夜交藤养血化瘀通络；偏于血热血瘀者，常用红藤、络石藤清热化瘀通络；偏于气滞血瘀者，常用鸡血藤、海风藤化瘀通络、气血并调，诸药相配，常有一举多得之功。因此导师临床上灵活运用藤类药物，加减配伍相得益彰，每可获得良效。

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Professor LIU Jingxia's treatment of ischemic stroke

LIU Shuwen1，LIU Jingxia2*，GAN Jiale1，LIU Chao1，HU Xicheng1，REN Feifei1
（1．Graduate School，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China；2．School of Traditional Chinese Medicine，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China）

The academic thoughts of professor LIU Jingxia's treatment of ischemic stroke are mainly reflected in emphasizing the concept of wholism and syndrome differentiation and treatment，as well as adhering to diagnosing and treating thoughts ofcombining distinguishing constitution，differentiation of disease and syndrome differentiation．She points out that“deficiency”is the initial factor of the occurrence of ischemic stroke and the interrelated“stagnation”，“phlegm”，“toxin”and“wind”are secondary factors and are throughout the development of the disease．In treatment，we should follow the principles such as benefiting qi for activating blood circulation，dispelling the wind and removing phlegm，reliving internal heat or fever and inducing resuscitation and so on．In prescription，we should pay special attention to astragali radix，radix astragali preparata，fired atractylodes macrocephala koidz，angelica sinensis，pseudo-ginseng，radix rehmanniae recen，the root of kudzu vine，vinegar-baked bupleurum root and so on．In prescription characteristics，we should focus on both the weight and quality of the medicine，aim at elevating clear qi and lower turbid qi，emphasize on drugs for restoring vital energy and properly use wind-dispelling drugs，matched pair of medicine and ivy types medicine．

ischemic stroke；syndrome differentiation and treatment；benefiting qi for activating blood circulation；LIU Jingxia

R255.2

A

2095-6258（2015）05-0932-04

10．13463／j．cnki．cczyy．2015．05．018

2015-04-28）

国家自然科学基金（81260569）；“十二五”国家科技支撑计划项目“病证结合”（SQ2013SF12E02181）。

刘抒雯（1988-），女，硕士研究生，主要从事中医药防治老年病学研究。

*通信作者：刘敬霞，女，博士后，教授，硕士研究生导师，电话-13519216687，电子信箱-ljx199566＠163．com