ICU镇静中轻度镇静目标能否替代每日中断镇静？

陈玉红，胡振杰，赵 钗



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ICU镇静中轻度镇静目标能否替代每日中断镇静？

陈玉红，胡振杰，赵 钗

最近更新的有关镇痛、躁动和谵妄管理的临床实践指南中推荐应用每日镇静唤醒或轻度镇静，以期改善ICU中镇静患者的预后。多数学者将其解读为维持轻度镇静目标与每日中断镇静两者可以相互替代，即如果维持轻度镇静则无需每日中断镇静。那么两者是否可以相互替代，还是其中一种策略更具有优势，抑或两种策略同时应用更能改善ICU患者预后？本文回顾了相关文献，发现每日中断镇静和轻度镇静与ICU预后改善相关，但仍不明确是否一种策略更优于另一种策略，需进一步研究；但可以明确的是，ICU镇静要尽可能减少患者镇静药物的暴露和避免深度镇静，以保持患者处于一种轻度镇静的水平并改善其临床预后，这或许是指南推荐应用每日镇静唤醒或轻度镇静的根本所在。

清醒镇静；重症监护病房；预后

陈玉红，胡振杰，赵钗.ICU镇静中轻度镇静目标能否替代每日中断镇静？[J].中国全科医学，2015，18(20)：2373-2377.[www.chinagp.net]

Chen YH，Hu ZJ，Zhao C.Targeted light sedation strategies or daily sedation interruption in ICU[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2373-2377.

ICU是救治危重病患者的特殊病房，由于收治的患者病情危重，多合并多脏器功能衰竭，临床往往重视疾病本身的发展变化，而忽略了患者自身的主观感受。ICU中约70%的患者存在焦虑，50%的患者经历烦躁不安。除了手术切口或伤口的疼痛刺激以外,还有诸如不断的护理操作、监测设备的干扰、持续的灯光照射、陌生的环境、长期卧床等其他因素构成的不良刺激，更易引起焦虑和烦躁，从而影响患者对治疗的配合，使ICU的治疗更为复杂和困难，治疗效果难以保证。镇痛镇静治疗是ICU基本治疗的一部分，能够减少患者的不适感和焦虑，减少不良医疗意外的发生，使机械通气及其他ICU治疗措施得以安全、有效地进行，从而改善患者的临床预后[1-2]。

早在1995年，美国重症医学会就发布了很多适用于成年患者的临床实践指南[3]。2002年对此进行修订，发布了《危重症成人镇静药和镇痛药的持续使用指南(2002)》[4]。2013年美国重症医学会发布了最新版《ICU成人疼痛、躁动和谵妄临床治疗使用指南(2013)》[5]，又称“PAD指南”。指南从标题到正文均按照疼痛(pain)、躁动(agitation)和谵妄(delirium)的顺序进行排列与叙述，充分反映了镇痛、镇静治疗的最新理念。指南中明确推荐，对于接受机械通气的成年ICU患者，常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。多数学者将其解读为每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静。那么两者是否可以相互替代，还是其中一种策略更具有优势，抑或两种策略同时应用更能改善ICU患者预后？本文回顾了相关文献，试图找到问题的答案。

1 每日中断镇静

许多ICU患者，尤其是接受机械通气治疗的患者，往往需要持续性应用镇静药物以减轻患者的焦虑和烦躁。尽管这种方法可以提供稳定的血药浓度并保证患者的舒适度，但持续用药与间断应用镇静药物相比，可以延长机械通气时间、患者住ICU时间和住院时间[6]，而且妨碍了对患者病情变化的观察。一项研究发现危重病患者保持深度镇静与不良预后相关，包括延长机械通气时间、延长住ICU时间，以及增加发生脑功能障碍(谵妄和昏迷)的风险[7]。最近Shehabi等[8]通过多中心前瞻性队列研究观察了内科和外科ICU患者的深度镇静，每4 h用Richmond躁动镇静评分(RASS评分)评估患者觉醒水平并将RASS评分3～5分定为深度镇静。在最初48 h内很大一部分患者处于深度镇静，并且与拔管时间延长独立相关；此外，早期深度镇静与住院死亡率独立相关，能使住院死亡率增加10%，180 d死亡率增加8%。

对ICU中持续治疗的患者每日中断一定时间的阿片类药物和镇静药物，为医生提供一个评估患者疼痛和焦虑程度的机会，判断患者是否有并发症和神经系统功能障碍发生，是近年来提出的新方案。Kress等[9]将128例在ICU接受机械通气和镇静治疗的成年患者随机分为两组，干预组每天常规停止应用镇静药物(应用神经肌肉阻滞时除外)，直至患者清醒能按指令行事或有明显不适表现；对照组按传统的模式，由ICU医师决定需要中断时再停用镇静药物。两组患者根据临床情况在镇静开始1～5 min接受负荷量咪达唑仑0.5～5.0 mg，然后以l mg/h咪达唑仑持续用药或给予5 μg·kg-1·min-1的丙泊酚，根据需要可增加至10 μg·kg-1·min-1以达到适当的镇静水平，即Ramsay镇静评分3～4分；另外，所有患者同时接受吗啡2～10 mg负荷量后再持续注射1～5 mg/h。结果发现无论采用何种药物，与传统镇静方法相比每天中断一定时间的镇静治疗模式可显著缩短机械通气时间(7.3 d与4.9 d)、住ICU时间(9.9 d与 6.4 d) 和住院时间(16.9 d与13.3 d)。与对照组相比，干预组中需要行神经影像学检查的患者比例也有所下降(P=0.02)，而两组并发症发生率间无明显差异。随访结果也显示，接受每日中断镇静的患者较对照组极少发生精神症状。

2 每日中断镇静是否适合所有ICU患者？

尽管上述随机对照研究证实了每日中断镇静能明显改善患者预后，但一项由Tanios等[10]发起的调查结果显示，很多危重症临床管理人员并不愿意在其ICU管理中实施每日中断镇静。这些障碍包括缺乏护理人员的认可、移除约束后的照顾，以及患者的不适或呼吸不协调。尽管存在众多顾虑，越来越多的医院已经成功采用每日中断镇静以及其他镇静管理策略，并应用到ICU的常规管理中。如Balas等[11]在一家三甲医院应用每日自主唤醒试验(SAT)作为ABCDE(Awakening,Breathing,Coordination,Delirium monitoring,and Early mobility and exercise)集束化程序[12]的一部分，并且约3/4的患者给予实施了SAT。与那些之前没有应用集束化程序的患者相比，应用此程序的患者无机械通气时间更长(P=0.04)、谵妄持续时间更短(P=0.004)。

但又有一些学者提出，ICU中镇静患者首先应评估是否需要每日中断镇静，重症患者可能并不能从此管理策略中获益。他们认为，神经肌肉阻滞、酒精戒断症状以及进行性躁动都是持续镇静的指征，此时不宜中断镇静。de Wit等[13]比较了高风险酒精戒断症状的机械通气患者应用每日中断镇静和程序镇静，每日中断镇静组在ICU医师的判定下给予镇静管理，而没有应用护理主导的程序进行镇静管理或中断镇静，但是护理人员熟知镇静药物管理公式，能在持续镇静药物减量过程中准确定位疼痛和躁动。当间断分析发现每日中断镇静组的机械通气时间长于程序镇静组时试验就提前终止了。作者认为每日中断镇静组中高风险酒精戒断症状患者比例较高是导致此结果的原因，因此，此类患者中断镇静应慎重选择。

3 轻度镇静目标程序镇静

制定目标水平的程序镇静已被证实可以改善患者预后、降低医疗费用。大多数程序镇静以轻度镇静为目标，提示轻度镇静能够改善危重病患者的预后。在最初的监测镇静目标的随机试验中，Brook等[14]比较了遵医嘱镇静和以镇痛为基础的目标程序镇静，滴定式调整镇静药物剂量，并应用Ramsay镇静评分评估达到中度镇静水平(Ramsay镇静评分 3分)。与遵医嘱镇静的患者相比，这些由目标程序镇静管理的患者机械通气时间、住ICU时间、住院时间分别缩短了1.2、1.8、4.9 d。随后Treggiari等[15]进行了研究，将137例行机械通气的内科和外科ICU患者随机分为轻度镇静组(Ramsay镇静评分 1～2分)和深度镇静组(Ramsay镇静评分>3～4分)，轻度镇静组给予间断注射咪达唑仑，而深度镇静组持续静脉泵注咪达唑仑。两组均不强制给予每日中断镇静，患者接受标准机械通气撤离。结果显示，轻度镇静组患者平均机械通气时间缩短2.6 d，无机械通气时间延长0.9 d，住ICU时间缩短1.5 d，非ICU住院时间延长3.0 d。两组自行拔管率或再插管率间无明显差异。4周后，轻度镇静组患者记忆困难发生率更低，有关ICU的不良记忆更少，创伤后应激障碍综合征发生率更低。

随后很多研究也比较了以镇痛为基础的程序镇静和传统中/深度镇静。Strom等[16]进行的研究包括140例行机械通气的内科和外科ICU患者，并随机分为两组，一组是以镇痛为基础的“无镇静”组，以吗啡为镇痛基础应用程序镇静；另一组是传统镇静组，应用丙泊酚或咪达唑仑，目标为Ramsay镇静评分3～4分(给予每日中断镇静)。结果显示，程序镇静组的患者与传统镇静组相比，无机械通气时间增加4.2 d，住ICU时间及住院时间均明显缩短；而两组间自行拔管、神经影像检查或呼吸机相关肺炎的发生率无明显差异。值得注意的是，程序镇静组中约80%仅单独应用吗啡，表明对于大多数ICU患者而言，应控制疼痛和良好地沟通以保证患者安全、舒适，而不需要额外的镇静药物。这一研究结果与其他类似研究结果一致[17-19]，这些研究也比较了ICU患者以镇痛为基础的镇静与中/深度镇静的效果，结果证实以镇痛为基础的程序镇静能明显缩短机械通气时间和住ICU时间。

4 联合每日中断镇静和轻度镇静目标

Mehta等[20]实施了一项多中心随机对照研究，包括430例行机械通气的内科和外科ICU患者，对轻度镇静联合每日中断镇静与单纯轻度镇静进行比较(SLEAP试验)。在这两组中，ICU护理人员依据程序评定疼痛，并以滴注式给予镇痛和镇静，以达到轻度镇静目标(RASS评分-3～0分或SAS评分 3～4分)。ICU治疗团队决定机械通气撤离时机，只要达标两组均给予自主呼吸试验(SBT)。但是，联合组中并未将SBT与镇静中断配对进行。早期类似研究结果显示每日中断镇静能显著降低镇静药物的用量，与其相反的是，SLEAP研究中联合组患者的镇静药物以及阿片类药物的用量明显增高，静脉注射镇静药物及阿片类药物的剂量也高于单纯镇静组。联合组护理人员工作量也远多于单纯镇静组，两组间呼吸机治疗师的工作量以及SBT的顺从性相当。两组拔管时间、住ICU时间、住院时间或自行拔管率间并无差异。在外科及创伤患者，联合组与单纯镇静组相比，拔管时间缩短7 d，但是此亚组样本量小，而且联合组患者年轻，病情严重程度也较轻。

SLEAP试验最主要的局限在于缺乏明确证据证明每日中断镇静能成功实施；尽管其报道每日中断镇静依从性达72.2%，这一结果也明显低于之前的有关每日中断镇静的研究(之前研究显示依从性在90%以上)[9，21]。而联合组镇静药物用量明显高于单纯镇静组，表明中断镇静后维持时间可能比较短暂，随后需要额外注射镇静药物。缺乏评判标准来决定哪些患者应停止镇静可能也会导致额外增加镇静药物，否则就不适合给予中断镇静试验。SLEAP试验结果与既往两项随机研究[9，21]相冲突，而最近的一项研究发现中断镇静减少了镇静药物的应用，并且改善了患者预后[11]。SLEAP试验所观察到的每日中断镇静带来护理工作量的增加，可能会影响此措施的实施和效果。Kress等[9]和Girard等[21]的研究也得出中断镇静能够改善预后的结果，前提是保证中断镇静实施并且减少镇静药物用量。

SLEAP试验的另一个缺陷是两组平均SAS评分均是3分，表明均是中度镇静。两组镇静药物的应用也处于中～重度镇静。联合组和单纯镇静组平均镇静药物用量分别是4.2 mg/h和3.4 mg/h，阿片类药物用量分别是74 μg/h和45 μg/h。基于药理学基础，此剂量会导致中～重度镇静而不是轻度镇静[22]。

无论是SLEAP试验还是之前有关每日中断镇静的研究，均未讨论对于早期物理疗法以及患者活动的干预，而这些因素近期被认为能够增加患者的功能性自立，降低谵妄持续时间，增加无机械通气时间[23]。Schweickert等[23]学者进行了一项有关物理/职业治疗的随机对照研究，在给予物理和职业性治疗期间在干预组联合应用每日中断镇静，结果显示每日中断镇静在患者管理中起着重要作用。因此，每日镇静中断或许有着潜在的益处，但由于SLEAP试验及之前研究缺少早期活动程序而没有被发现。

5 减少镇静药物用量

目前有关每日中断镇静和/或轻度镇静的试验均有一致发现，那就是当镇静药物剂量明显减少时患者临床预后好转，镇静药物剂量无明显减少时预后无改善。

6 总结

尽管镇静药物在ICU非常有用，但是应用镇静药物不当会影响患者预后，特别是在深度镇静时。每日中断镇静和轻度镇静目标是减少ICU患者镇静药物应用以及改善预后的有效策略。与传统观点相反，这些镇静策略不会增加ICU患者的精神紊乱，尽管有些研究显示轻度镇静导致高的自行拔管率以及高的再插管率。反之，深度镇静的患者会有高的病死率和谵妄发生率，以及高的ICU后认知功能障碍、创伤后应激障碍综合征发生率。尽管每日中断镇静和轻度镇静与ICU预后改善相关，仍不明确哪一种策略更优于另一种策略。基于此原因，2013版镇痛、镇静和谵妄管理指南[5]推荐应用每日中断镇静或轻度镇静，以保持ICU患者处于一种轻度镇静的水平并改善其临床预后。

上述两种策略可能得益于减少了患者镇静药物的用量和避免了深度镇静。联合应用轻度镇静和每日中断镇静可能较单用一种方法更加有效，前提是能够更进一步降低镇静药物用量，患者意识更加清醒可以更加积极地进行SBT、早期活动和谵妄评估。目前已发表的联合每日中断镇静和轻度镇静目标的对比研究结果显示，联合组镇静药物用量反而增加，临床预后恶化，分析其原因与每日中断镇静实施不利有关，故这一问题还需要更进一步的研究以指导临床。

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(本文编辑：赵跃翠)

Targeted Light Sedation Strategies or Daily Sedation Interruption in ICU

CHENYu-hong，HUZhen-jie，ZHAOChai.

TheFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050011,China

The updated clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium recommend either daily sedation interruption or maintaining light levels of sedation as methods to improve the outcomes of patients who are sedated in ICU.Many researchers interpreted the recommendation as the two strategies could be replaced by each other; that is,if you choose targeted light sedation strategies,daily sedation interruption is not necessary.We reviewed the evidences supporting both methods and discussed whether the two methods could be replaced by each other or one method is preferable or if they should be used concurrently,and noted that the daily sedation interruption and maintaining light levels of sedation are correlated with the outcomes of ICU patients,while it remains unclear as to whether one approach is superior,and further studies are needed.What is clear is that both of these strategies should achieve the minimization of patient exposure to sedative agents and the avoidance of deep sedation.For this reason,the guidelines recommend using either daily sedative interruption or targeted sedation strategies in order to maintain lighter levels of sedation in patients and to improve their clinical outcomes.

Conscious sedation；Intensive care units；Prognosis

050011河北省石家庄市，河北医科大学第四医院

R 473

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.003

2015-01-15；

2015-05-15)